李东垣甘温除热思想浅析
时代背景
李东垣生活时代战乱纷繁，百姓流离失所，饥饱无时，因而饮食不节，劳役所伤导致的脾胃病颇多。《内外伤辨惑论》曰:“大抵人在围城中，饮食不节及劳役所伤……胃气亏之久矣。”此时治当固护脾胃。然医不辨察，妄用攻伐之药，致脾胃愈伤，正气耗竭，“有表发者，有以巴豆推之者，有以承气汤下之者，俄而变结胸、发黄，又以陷胸汤及茵陈汤下之，无不死者”。针对临床脾胃虚证居多，而医者妄用攻伐的时弊，李东垣提出了“内伤脾胃，百病由生”的内伤致病说，重视固护脾胃，临证以温补为要。
理论依据
东垣根据《内经》“阴虚则内热”的理论，认为内伤脾胃所致诸病，多见热象。其甘温除热思想即是基于内伤发热理论提出的。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“既脾胃气衰，元气不足，而阴火独盛。”内伤所致虚热，李东垣称之为“阴火”。阴火所指，在《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》多有不同，然总由脾胃虚弱所致。阴火内盛可耗气，乘脾可焦土。李东垣主张“火与元气不两立，一胜则一负”，补土培元养正，则阴火自除。补土唯以甘温之品最宜。其发挥《素问·至真要大论》“劳者温之，损者益之”及“温能除大热”之旨，提出“惟当以甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火”的治法。《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》云：“夫元气……皆饮食入胃，谷气上升，胃气之异名也。”内伤诸病多由脾胃虚弱而起，脾胃虚，元气衰，则内热由生。故以甘温之品补中除热为东垣治疗内伤诸证之常法。
具体应用
甘温除热思想立足脾胃，广泛应用于内伤诸证，是李东垣学术思想的体现。李东垣据病机之不同，对甘温之品施以相应配伍，灵活变化。其具体应用概述于下。
配伍诸风药，升清助阳，散火除湿
脾胃虚弱，清阳不升，春夏之令不行，日久正气愈伤。《脾胃论·三焦元气衰惫》云：“三焦元真衰惫，皆由脾胃先虚，而气不上行所致也。”元气虚则阴火起。若专于温补，必壅而不行，内热更盛。李东垣云：“只升阳之剂以助阳，犹胜加人参。”东垣治中焦阳气虚弱证，多以甘温之品配伍风药，取效甚捷。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“脾胃元气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”脾胃虚弱，元气不足，气陷于下则阴火暴盛。证见“气高而喘，身热而烦”，“脉洪大而头痛”诸症，李东垣治以补中益气汤。人参、黄芪、白术诸品甘温益气，扶元养正以治其本，当归养血和阴，更用升麻、柴胡两风药升举阳气，调畅气机。“升麻引胃气上腾而复本位，柴胡引清气行少阳之气上升。”李东垣云“春气升则万化安”，二药行气消滞，与甘温之品相伍，补气升阳之力犹胜。
脾胃为气机升降之枢，脾胃一伤，气机壅而化热。风药可升达气机，有“火郁发之”之功。《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“诸风药皆是风能胜湿也，及诸甘温药亦可。”李东垣将甘温之品与风药相伍，取其散火除湿之效。脾胃虚弱，土不治水，湿由内生。值六七月之间，湿令大行，内外合邪，湿热之象尤著。湿阻中焦，清阳不升，肺失濡润，则热壅于上；浊阴下注，则湿蕴于下。《脾胃论·湿热成痿肺金受邪论》中以强胃汤治湿热郁蒸证。本方人参、黄芪、甘草益气补中，合以半夏、陈皮，则脾胃健而湿邪可除；又以升麻、柴胡行气除湿，散火消滞，诸药合用，郁火湿浊可除。
配伍养血药，阳生而阴长
《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》云：“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气伏于地中。阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少。”李东垣谓之“阴血伏火”。《灵枢·官能》云：“从下上者，引而去之。”李东垣据此，提出“当辛温、甘温之剂生阳，阳生则阴长”的治法。
阴血伏火，火热日渐煎熬则血亏。症见肌热、烦渴诸症。李东垣取黄芪一两、当归二钱，制当归补血汤治之。《成方切用·理血门》云：“血盛则身凉，血虚则身热。”黄芪五倍于当归而云当归补血汤，“盖有形之血生于无形之气，又有当归为引，则从之而生血矣”，深合李东垣之意。本方用黄芪益元气而消阴火，阳生则阴长，以助当归养血益阴，二药相伍，泻阴火养血之力盛。
配伍甘寒药，益气阴而除虚热
元气亏虚，阴火内盛，可耗气伤津，而致气阴两虚证。气虚者，当以甘温益气之品补之，阴虚者，须用甘寒之品养阴泄热。两者相伍而用，益气阴而泻火，此为李东垣又一常用配伍。
《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》云：“脾胃虚弱，气促气弱，精神短少，衄血吐血。”中焦化源不足，肺失濡润，加之阴火上冲，故生吐血、衄血症。李东垣治以门冬清肺饮。本方以人参、黄芪补元气泻阴火，白芍、五味子、紫苑敛肺气而养阴，再合生甘草、麦冬甘寒之药清热泻火，则吐衄可止。
配伍苦寒药，益气阴而除虚热
脾胃一虚，变证百出，因虚致实之证亦为常见。李东垣以苦寒药泻火热，“从权治之”，合甘温之品，逐邪而不伤正。
《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜、怒、忧、恐，损伤元气，资助心火。”《脾胃论·安心神调治脾胃论》亦云：“凡怒、忿、悲、思、恐惧皆损正气。夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也。”情致不遂，“心生凝滞”则郁热化火。壮火食气，故曰“损伤元气，资助心火”。然心火之盛，因脾胃先衰，治之法，李东垣云：“惟在调和脾胃，使心无凝滞。”《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》所论病机治法，与本证甚合。李东垣先以补中益气汤扶元养正，以消阴火之源，后以朱砂安神丸治其“气浮心乱”，以泻心火，方中“以黄连之苦寒去心烦、除湿热为君”。补中益气汤与泻火安神之朱砂安神丸合用，用于虚人心火亢盛证，则无伤正之虞。
此外，李东垣尚将甘温之品与清透虚热药相伍，以散脏腑虚热，如参术调中汤；与化痰熄风药相伍，以清头目而定眩，如半夏白术天麻汤等。
总之，李东垣依据《内经》理论，结合其脾胃学说，创立甘温除热之法，广泛应用于临床，丰富了热病的治则治法，给后世以巨大启迪。
来源： 中国中医药报
作者：高金金 泥虎林 山东中医药大学
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