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抑郁症的中医治疗：活血化瘀篇

2024.07.21 691阅读 评论数 4 14

写在开篇

笔者所指的抑郁症是指比较严重的情绪问题，此类患者基本存在一定程度的社会脱节，严重的甚至会有一定的反社会人格。作为医者，一定要有一定的鉴别能力，这是需要一定的自我修炼才能学会的（包含了社会、人文、心理、哲学的学习）。如果说你连这个最起码的基本能力都不具备，那么你的任何治疗对于患者都是副作用，同时你也不具备保护自己的能力，最好不要尝试接诊此类患者。

特别要提一下，对于青少年的抑郁症治疗，一定要观察其家庭环境。其实有时候父母文化程度较低甚至带有暴力情况的家庭环境还不是抑郁症温床。如果其家庭环境都是父母有一定社会地位，而且对自己极端自信又有滤镜的家长，建议直接放弃。这种家庭的抑郁症患者无解（典型代表就是父亲强势、母亲阴阳怪气）。

在抑郁症的中医治疗中，如果你的思路还仅仅停留在疏肝解郁、养心安神的简单思路上，那你的认识真的是完全没有入门。大多数时候就是纯在浪费患者的时间，甚至很多时候还会给患者造成明显的负影响。

活血化瘀的思路在笔者对于抑郁症的治疗中和温阳的思路并列最有效的。本篇文章只介绍活血化瘀的思路。在学习之前，我非常推荐大家以后可以去阅读一下《医林改错》这本书。你读了以后，你在对照现在的各类抑郁症的治疗和临床，绝对会很受启发。例如血府逐瘀汤提到的治顽固性失眠，很多人在临床中应用发现完全没效果，其实它针对的就是一类抑郁症的失眠（也就是我上面提到的与社会脱节的患者的失眠）。

太深入的医学知识和基本的医学常识大家可以自己去学习，这里就不做赘述，我下面会着重介绍诊断和用药思路。

什么时候适合活血化瘀？

活血化瘀只有在正气尚存的时候可用，不然过度的活血化瘀就会变成耗气伤血。那么怎么判断患者正气尚存呢？

我自己认为的辩证要点：

患者不能出现完全性的沉脉（基本摸不到的脉象）。明显的阳枯，代表症状就是不可缓解的畏寒肢冷、情绪淡漠（如大热天还穿着棉衣来看病）。明显的阴枯，代表症状就是明显的口干、喝水也不解渴、大便干结，烦躁。

在有以上三种明显的禁忌症的时候，是绝对不能直接进行活血化瘀的，症状1常和2、3并见。应该先解决患者当前的情况，如阳虚的患者先温阳，阴虚的患者先滋阴，再进行活血化瘀的治疗（也可以同时进行，但这对医者的要求很高）。

在解决了以上情况后，在抑郁症的患者上，其淤血的辩证要点笔者认为是：脉细涩，面色黝黑或异常惨白，全身疼痛或躯体化症状严重，舌部有明显瘀斑，身上有淤点及经久不愈的疤痕。出现以上情况，你都可以往淤血上思考。

用药思路

我的个人观点，自古以来，活血化瘀的药物配伍无人可出王清任其右，大家就继承发扬就行了，不需要自己去花里胡哨的创造。

其逐瘀汤的代表方有：

通窍活血汤会厌逐瘀汤血府逐瘀汤少腹逐瘀汤膈下逐瘀汤身痛逐瘀汤

这几个逐瘀汤的分类其实很简单，就是按病位来分型。在临床中我们面对的抑郁症的临床表现里，最常见的是头痛、咽部不适、胸痛、胸闷、气喘、全身疼痛等症状。因为通窍活血汤的麝香很难取得，少腹部疼痛在抑郁症的治疗中并不常见，所以笔者常用的主方是会厌逐瘀汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、身痛逐瘀汤。

血府逐瘀汤

组成：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝

膈下逐瘀汤

组成：灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、元胡、甘草、香附、红花、枳壳

身痛逐瘀汤

组成：秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、灵脂、香附一钱、牛膝、地龙

会厌逐瘀汤

组成：桃仁、红花、甘草、桔梗、生地、当归、玄参、柴胡、枳壳、赤芍

我并没有写剂量，因为我的剂量和王老的思路有些许不同。我的建议是，上方的所有药物的基础量都可以同量。笔者一般是按照同10g、20g、30g来进行调整，大多数时候是20g起。如果初学者建议10g起，有自己理解的医者也可以自由选择，千万不要头铁一开始就大剂量，因为活血化瘀一旦过度就是耗气伤血。

辩证选择其实非常简单，就从患者主诉最重的地方来选择：

全身疼痛为身痛逐瘀汤。胸部疼痛为血府逐瘀汤。咽部不适为会厌逐瘀汤。膈下不适为膈下逐瘀汤。

当然，单凭以上的几个处方想完全地起到活血化瘀解决问题是不够的。单用这几个处方来调整会起到一定的效果，但很难尽全功。我们需要进行一定程度的加减。

加减思路

我要说的加减得益于我对于更年期的治疗以及对于张锡纯老先生的《医学衷中参西录》的理郁升陷汤的学习心得。我最常用的抑郁症加减药对：

龙骨 20g牡蛎 20g乳香 10g没药 10g

这四个药疗效完全无法替代。可以贯穿在整个抑郁症的治疗过程中。但初始剂量特别是乳香没药的剂量最好不要超过10g，因为这两个药的口感非常不佳，需要患者有一定的适应过程。对于某些患者可以从3g起，慢慢增加，以免从一开始就引起患者的抵触心理。

在以上几个逐瘀汤的基础上，可能会出现患者主诉症状减轻但无法痊愈的情况。我们依然可以进行配伍调整：

血府逐瘀汤的胸痛，可以稍加瓜蒌、茭白、桂枝、茯苓。会厌逐瘀汤的咽部不适，可合半夏厚朴汤及蝉蜕、僵蚕。身痛逐瘀汤的全身疼痛，可以加入蜈蚣、全蝎。膈下逐瘀汤的疼痛，可以加入各类泻心汤。在疾病的治疗好转期间，可以稍加大黄3g、水蛭3g来增加推陈出新的作用。

前面提到的阳虚和阴虚症状，在不影响活血化瘀的基础上，我的个人常用药对是：

阳虚：黑顺片、紫石英阴虚：麦冬、知母、五味子

上面的加减都推荐大家从小剂量起，免得弄巧成拙。

抑郁症的治疗是一个多方面的社会问题，我只是介绍了我在临床中的一种常用治疗思路。

以上就是我对于抑郁症患者治疗活血化瘀用药的一些基本经验。因为大家水平可能差距比较大，所以我尽量都以最简单和安全的方式来介绍用药经验，希望能对大家有所帮助。

有临床经验的医者可以学习辩证使用，有相关疾病的患者还是请到正规医院就诊用药，切莫盲目试药。

最后，祝大家身体健康。

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