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胃热与脾寒验案之心得

2025.09.05 556阅读 评论数 3 8
医案

泾阳令周备三之岳母，并其内嫂，两代孀居，食息仰给于周。一日谳局公退，备三邀余曰，舍亲病甚，乞往视之。余随至其家，问何病？备三曰，家岳浑身发热，烦渴汗出，胸满便闭，腹中增痛。内嫂患肚腹闷胀，有时而痛，不热不渴，四肢无力，精神困倦，饮食不思。余两诊其脉，其岳母则沉而数，右关坚大，其内嫂则六部迟缓，右关尤甚。乃告之曰，二症老少悬殊，老者胃热；少者脾寒。热者宜下；寒者宜温。遂令其岳母服调胃承气汤，其内嫂服桂附理中汤。备三曰，下则用芒硝大黄，补则用肉桂附子，二症虽殊，不该迳庭若此，少缓之何如？余曰，泰水病若实火内攻，缓之恐发狂疾。内嫂脾上弱极，缓之必成泄泻。急救之尚恐不及，况敢犹预。备三曰，唯唯，余辞而出。过数日，问两病何如？备三曰，二病俱有小效，然未全愈。余骇曰，服硝黄而不下，服桂附而不振，难道热者怀铁石？寒者成痨瘵耶？备三笑曰，前日之方，实恐太峻，君去后承气汤去硝黄，理中汤去附子。谚云："当迟不当错，非药不效也。"余曰，令亲何拘之深，药病相投，如机缄之对发，过则为害少则不及，此间分隙不容毫发，何得私意抽添。请照方服之，错则我当之，必无害也，备三乃可原方进。次日其岳母下燥粪，火退而身清矣。其内嫂腹痛递减，饮食少思。又延余往视，余曰，令岳母病已去，不必服药，唯令调摄保无虞。令内嫂则此药非十数剂不可，且须常服温中理脾诸药，方无反复，非旦夕可望也，余辞去。一月后，以宫绢酒点八物来谢，余与备三为莫逆，乃封还之。

医案分析与学习心得
 
一、处方思路与治疗原则
 
这则医案展示了医者辨证论治的精准思路：
 
岳母之病（胃热实证）：
 
- 症状：发热、烦渴、汗出、胸满、便闭、腹痛
- 脉象：沉数，右关坚大
- 病机：阳明胃热内盛，腑气不通
- 治法：急下存阴，用调胃承气汤
 
内嫂之病（脾寒虚证）：
 
- 症状：腹胀、隐痛、不热不渴、乏力、困倦、不思食
- 脉象：六部迟缓，右关尤甚
- 病机：脾阳虚弱，运化无力
- 治法：温中散寒，用桂附理中汤
 
二、方药解析
 
调胃承气汤（岳母用）
 
- 组成：大黄、芒硝、甘草
- 功效：缓下热结，调和胃气
- 方义：
- 大黄：泻热通便，荡涤肠胃
- 芒硝：软坚散结，助大黄泻下
- 甘草：缓和药性，护胃和中
 
桂附理中汤（内嫂用）
 
- 组成：人参、白术、干姜、甘草、肉桂、附子
- 功效：温中散寒，补气健脾
- 方义：
- 干姜+附子+肉桂：温中散寒，回阳救逆
- 人参+白术：健脾益气，增强运化
- 甘草：调和诸药，护中
 
三、治疗过程中的关键问题
 
医案中最有启发性的是用药剂量与依从性问题：
 
1. 初次用药：患者家属因担心药性太峻，擅自修改处方
- 承气汤去硝黄 → 失去泻下作用
- 理中汤去附子 → 减弱温阳效果
2. 医者坚持：强调"药病相投如机缄对发"，剂量必须精准
- 过则为害，少则不及
- 病机与药性必须完全匹配
3. 最终效果：按原方服药后，岳母得下燥粪而热退；内嫂腹痛减、食欲增
 
四、学习心得
 
这则医案给我的启示主要有以下几点：
 
1. 辨证论治的重要性
医者通过症状和脉象，准确判断出两种截然不同的病机：一热一寒，一实一虚。这种精准辨证是处方正确的前提。
2. 用药必须果敢
对于阳明腑实证，必须及时使用硝黄类峻下药物；对于脾阳虚弱证，必须用附子类温阳药物。犹豫和减量只会延误病情。
3. 医患沟通的挑战
家属因担心药物副作用而擅自改方，这是临床常见问题。医者需要有足够的专业自信，同时也要用通俗易懂的方式解释用药思路。
4. "过则为害，少则不及"的剂量观
中药治疗不仅要选对方，还要用对量。剂量不当，即使辨证准确也难以取得疗效。
5. 慢性病与急性病的不同疗程观
- 急性热病：一旦邪去即可停药
- 慢性虚证：需长期调理，非十数剂不可
6. 医者的专业担当
当家属犹豫时，医者说出"错则我当之"，这种担当精神值得学习。同时，医者事后拒收谢礼，体现了高尚的医德。
 
这则医案虽然简短，却生动展示了中医辨证论治的精髓，以及临床实践中可能遇到的挑战。它提醒我们，作为医者，不仅要有扎实的理论基础，还要有丰富的临床经验和坚定的专业判断力。
 
在今后的学习中，我将更加注重以下几点：
 
- 深入理解"证"的内涵，而非仅仅停留在症状表面
- 熟悉各类方药的功效与主治，掌握剂量与疗效的关系
- 学习如何与患者有效沟通，提高治疗依从性
- 培养面对复杂情况时的判断力和担当精神
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