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精选 痹证

2022.06.25 891阅读 评论数 0 8
患者某男，46岁，2010年6月7日初诊。主诉:乏力五年余，加重两月。
病史:平素乏力，肢困身重，头项板滞僵硬，胸闷，喜深吸气，入睡难，打呼噜，醒后仍很疲倦，白天思睡。全身稍有怕冷怕风，吹冷空调不适，性欲减低，阴囊潮湿，少腹坠胀，口苦口腻，脾气尚可，大便一日一行，稍黏欠爽，夜尿1次，时溲黄，纳可。平时不易出汗。容易感冒，一年感冒二三十次，感冒则身重加重。


面色晦滞，舌偏淡，苔薄，有齿印与舌缨线。脉沉细弦。


处方一:生麻黄9g，桂枝9g，白芍9g，甘草6g，生姜3片，红枣6枚，葛根 90g，4 剂。


处方二:制附子12g，白术12g，白芍9g，生姜3片，茯苓30g，苡仁15g，半夏30g，杏仁9g，蔻仁(后下)9g，川朴9g，乌药9g，滑石9g，竹叶9g，10剂。


2010年6月21日二诊:服一方后能出汗，面色转华，上症俱减。舌淡红略有齿印，脉细沉。


处方:守6月7日二方，改制附子15g，生姜3片，半夏25g;加葛根90g，桂枝9g，党参15g，人参粉(早上空腹吞服)6g，14 剂。


2010年7月12日三诊:精神已振，面色转华，肢困身重大减，胸闷深吸气减少，白天不再思睡，口苦除，口腻减，阴囊潮湿减，少腹坠胀除，大便通畅，出汗正常。但吹空调仍不适，性欲不旺。这一月未感冒。舌淡红，稍有齿印，脉细沉。


处方:制附子20g，生姜2片，干姜9g，炙甘草3g(以上4 味先煎 20分钟)，白术12g，白芍9g，茯苓 60g，苡仁30g半夏15g，杏仁9g，蔻仁(后下)9g，川朴9g，滑石15g，竹叶9g，党参15g，人参粉(早上空腹吞服)6g，桂枝 9g，葛根90g，苍术6g，14 剂。


2010年7月26日四诊:有一天夜间受风，引起腰痛，余症尚安。舌淡红，略有齿印，脉沉细。


处方一:生麻黄9g，白术9g，桂枝8g，杏仁9g，甘草6g，1剂。


处方二:守7月12 日方，改制附子30g，生姜5片(方中前4味先煎 30分钟)，6 剂。


2010年8 月2日五诊:病证减轻。舌有齿印，苔略剥，脉沉细。


处方:制附子30g，干姜9g，炙甘草6g(以上3味先煎30分钟)，白术12g，白芍9g，茯苓 60g，苡仁30g，半夏 6g，杏仁9g，蔻仁(后下)9g，川朴9g，滑石15g，竹叶9g，党参15g，人参粉(早上空腹吞服)6g，桂枝 9g，葛根 90g，生麻黄3g，麦冬9g，全蝎粉(吞服)3g，蜈蚣粉(吞服)3 条，鸡血藤30g，皂角刺30g，7剂。


2010年8月16日六诊:因出差停药1周。近因吹空调，头项又略有板滞僵硬，腰酸，足心酸胀，有3天因应酬而喝酒。其余诸症均明显好转。舌胖偏淡紫，有齿印，脉沉细。


处方一:生麻黄9g，桂枝9g，白芍9g，生姜3片，大枣6枚，甘草 3g，葛根 90g，威灵仙 30g，1 剂。


处方二:制附子30g，干姜9g，生姜3片，炙甘草6g(以上4味先煎30分钟)，白术9g，白芍9g，茯苓9g，半夏15g，杏仁9g，蔻仁(后下)9g，川朴9g，滑石(包)15g，竹叶 9g，党参15g，桂枝9g，葛根90g，全蝎粉(吞服)3g，蜈蚣粉(吞服)3 条，鸡血藤30g，6剂。


2010年8月23日七诊:服处方一而出汗，头颈板滞僵硬与腰酸大减。目前精神振，口略苦，口腻大减。舌根薄腻，有齿印，脉沉细。


处方:制附子30g，干姜9g，生姜3片，炙甘草6g(以上4味先煎30分钟)，白术9g，白芍9g，茯苓9g，半夏15g，杏仁9g，蔻仁(后下)9g，川朴9g，滑石(包)15g，竹叶9g，党参15g，人参粉(早上空腹吞服)5g，桂枝9g，葛根90g，全蝎粉(吞服)3g，蜈蚣粉(吞服)3条，鸡血藤30g，龙胆草6g，柴胡 6g，黄芩 6g，7 剂。


2010年9月2日八诊:病证已明显缓解，但吹空调后腰部不适又起，不过症状较轻。过去阴雨天很易感冒，最近虽天气阴沉但很久未感冒。口略苦略腻。舌根略腻，有齿印，脉沉细。


处方:制附子30g，干姜9g，生姜3片，炙甘草6g(以上4 味先煎 30分钟)，白术 9g，白芍 9g，茯苓 9g，半夏 9g，杏仁9g，蔻仁(后下)9g，川朴9g，滑石(包)15g，竹叶9g，党参15g，人参粉(早上空腹吞服)5g，桂枝9g，葛根90g，全蝎粉(吞服)3g，蜈蚣粉(吞服)3条，鸡血藤30g，龙胆草6g，柴胡 6g，黄芩 6g，杜仲 30g，桑寄生 30g，7 剂。


2010年9月9日九诊:诸症均安。舌苔薄白，略剥，有齿印，脉沉细。


处方:制附子15g，干姜6g，炙甘草6g(以上3味先煎15分钟)，人参粉(早上空腹吞服)5g，白术9g，白芍9g，茯苓9g，半夏6g，杏仁9g，蔻仁(后下)6g，川朴9g，竹叶9g，党参15g，桂枝6g，葛根90g，鸡血藤30g，杜仲30g，桑寄生30g，牛膝 30g，7剂。


按语:本案患者，给他下个西医诊断不容易;给他下个中医诊断也不容易。


勉强给他安个痹证诊断吧，这大体应该是对的。


实际上，现在所谓中医诊断，其实是在效仿西医。可是，"病症"多半是"症状"，这怎么能算是诊断的?比如，咳嗽算是诊断吗?


老百姓都知道啊，需要你医生给他下这个诊断吗?真正的诊断，应该是病，应该是病机。


但前者非中医所长，故重点应在病机。本案之所以我看痹证这个诊断大体还能安上，也是从其病机考虑的。


林佩琴《类证治裁》云:"诸痹，风寒湿三气杂合，而犯其经络之阴也……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成
痹。"


故正气为内因，风寒湿为外因，扶正与驱除风寒湿邪为治痹大法。


经云:正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚。


患者一年感冒达二三十次，外邪易感，必由于体内阳气不振，故常常乏力，怕冷怕风，吹冷空调不适，性欲减低，舌质偏淡，边有齿印。风寒湿久羁体内，故肢困身重，头项板滞僵硬，胸闷。


阴囊潮湿，口苦口腻，大便黏而欠爽。


因其不易出汗，腠理闭塞，故先拟从发汗而宣通气血，驱散风寒，首用葛根汤。


第二步，扶正温阳而化其水湿之邪，拟直武汤合三仁汤，经方与时方接轨。服药后气血调畅，腠理初开，故面色好转，症状减轻。二诊以后复加入党参、人参，增大附子剂量，加强益气温阳效力，病情得以进一步改善。


但因夏季，尤其是当今社会，更易着凉。何以如此?一方面是人们贪凉，另一方面电扇，特别是空调的普及，着凉的机会大大增加，所以现代人夏季很容易感寒着凉。


因此，患者在七八月，乃至九月初，三次受凉，头颈与腰部症状稍有反复，这也不难理解。好在，病情虽反复而不重，且稍用发汗散寒之法，症情很快又获改善。


总之，经过温阳益气、祛风散寒、化湿乃至通络，且在治疗之初和治疗之中进行短期发汗，患者未再感冒，诸症缓解，治疗是成功的。


可惜患者后未再诊，我怀疑此后他还可能原病
再发，因为体质的改变洵非易事，需要较长时期的治疗，且需改变生活方式。


另外要说明的是，患者的舌象初虽不腻，但有肢困身重、阴囊潮湿、大便黏腻等症，特别是有口腻这一特征性症状，并有舌缨线，当判为湿。随着发散、温阳、利湿，湿之表现逐渐改善，可是却出现了剥苔(但剥的范围极小)，说明过犹不及，但调整药物剂量后便又消失了。


说明方药乃至方药剂量与病情的契合是非常重要的，每次复诊医生都有必要认真察看病情随
证改方(或不改方)，而患者也应该及时复诊。
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