岳美中治疗慢性肝炎经验
简而言之,在邪盛时,则以祛邪为主。祛邪于体外,所取之路,就其近便之处,因势而利导之;邪在表未实则汗之,如麻黄连翘赤小豆汤、叶天士甘露消毒丹;在里己实则下之,如茵陈蒿汤;湿热交缠,则从便而利之;湿重者则取燥多于清法,如茵陈五苓散;热重者则取清多于燥法,如茵陈五苓散加桅柏伐木丸:若邪尚未衰,正气渐虚,则祛邪兼以扶正,方药采取祛湿而兼温脾补气;至于体气虚甚之时,抗病之力已微,则虽有邪,先宜扶正,故只取理中等方,仅益以茵陈祛湿。简而言之,初期邪盛而正不虚,祛邪即扶正;中期邪正交争,邪尚盛而正将不支,则祛邪兼以扶正;末期正衰不能敌邪,则扶正即祛邪。至于救逆,亦宜遵从这些普遍规律。但也有寒热夹杂,阴阳错综,虚实混淆之非单纯症象者,则方药亦宜错综变化,随机制宜。
典型病案
例1:患者,男,40岁,1963年12月24日入院。精神疲乏,食欲减退12天,眼黄7天。
病初头晕无力,不思饮食,恶心厌油,上腹闷胀,继则尿色深黄如浓茶状,最近7天发现身目俱黄,舌干口苦,不欲饮食,大便秘结,既往有高血压病史。
查体:BP120/80mmHg,巩膜及皮肤明显黄染,心肺无异常发现,上肝界起自右侧第6肋间,下介于右肋下l0cm.、剑突下3cm可以触及,中等硬度,明显叩触痛,脾未触及。
实验室检查:总胆红素156.8μmol/L(9.7mg/dl),直接胆红素100μmol/L(5.9mg/dl),谷丙转氨酶4160U/L。
入院后中医诊视:脉弦结,湿热内阻,气机不畅;口干苦而不欲饮,尿黄赤,大便秘结,为阳黄热重之象。
取苦寒泄热,淡渗利湿法,用茵陈蒿汤加陈皮、枳壳、厚朴、茯苓、滑石,服3剂后,大便仍干燥不行,苔黄脉数,乃改用茵陈蒿汤合桅子柏皮汤,3剂后,大便转稀,饮食增加,舌净,脉数亦减。又用茵陈五苓散以通阳利湿,3剂后,总胆红素下降至71.8μmol/L(4.25mg/dl),谷丙转氨酶降至2000U/L左右。继续服用原方1个月,胆红素定量始终波动在34.2—51.3tμmol/L(2--3mg/dl),未继续下降,谷丙转氨酶降至400U/L左右。住院已达40天,仍眼目微黄,身微刺痒,脉沉数,舌苔薄黄,乃肝胆湿热未清。用龙胆泻肝汤清泄之,5剂后身痒虽除,却见恶心纳减,上腹不适,舌苔薄白,脉弦,因服苦寒药而伤胃腑,改用平胃剂缓图之,以一味茅根煎汤内服代茶。1周后黄疸仍未见退,食纳不旺,黄疸仅略见下降,胆红素减至25.7--34.2μmol/L(1.5--2.0mg/dl),谷丙转氨酶300U/L。因脉弦,虑其肝邪未净而立通络活瘀法,方用醋柴胡、当归身、太子参、瓦楞子、橘叶、炙鳖甲、杭芍、郁金、丝瓜络、桔梗、陈皮、木香,1周后,黄疸终于全消,胆红素定量降至正常范畴。但谷丙转氨酶仍200U/L。因患者素有失眠症,夜寐易惊,舌苔薄白,舌尖略红,脉象两关浮大,沉取略数,血压最近又上升至140/100mmHg。因而认为必须从杂病入手,不应胶执于肝功能的谷丙转氨酶上,于是以《普济本事方》真珠母丸加减:真珠母、石决明、生龙齿、龙胆草、白蒺藜、青葙子、首乌藤、合欢皮、石菖蒲、茯神。1周后,不仅睡眠好转,谷丙转氨酶亦降至正常范围,符合临床治愈标准,于1964年3月12日出院。
例2:患者,男,45岁,军人。1958年8月起,出现食欲不振,疲乏无力,大便每日2--4次,呈稀糊状,腹胀多矢气,曾在长春某医院诊断为慢性肝炎,治疗10个月出院。此后因病情反复发作,5年内先后4次住院,每次均有明显肠胃症状。
1964年1月住入本院,8月7日会诊,经治医师认为:肝功能谷丙转氨酶略高,150—180U,其他项目均在正常范围内,惟消化道症状明显,8个月来多次应用胃舒平、消胀灵、薄荷脑、次碳酸铋、黄连素、酵母、四环素等健胃、消胀、止泻与制菌剂治疗,终未收效。
现仍食欲不振,口微苦,食后胃脘满闷腹胀,干噫食臭,午后脘部胀甚,矢气不畅,甚则烦闷懒惫,不欲室外活动,睡眠不佳,每夜3--4小时,少至2小时,肝区时痛。
望其体形矮胖,舌苔白润微黄,脉沉而有力,右关略虚,为寒热夹杂,阴阳失调,升降失常的慢性胃肠功能失调病证,取用仲景半夏泻心汤,方用:党参9g,清半夏9g,干姜4.5g,黄芩9g,黄连3g,大枣4枚(擘)。以水500m1煎至300m1,去滓再煎取200m1,早晚分服,每日1剂。
药后诸症逐渐减轻,服至40余剂时,食欲增进,腹胀有时只轻微发作。精力较前充沛,大便基本成形,肝区疼痛基本消失,睡眠增加。
1965年2月5日再次复诊时,前症复作,仍处半夏泻心汤,10余剂后,效验不著,改服附子理中汤,7剂后,诸症不但不减,反心下胀闷加剧,大便次数增多。复又用半夏泻心汤加茯苓,20余剂,获得显效。后来大便不实次数增多及心下痞满,服用甘草泻心汤、半夏泻心汤,诸症平复。
本例为肝炎所致肠胃功能失调,此次住院以来,虽曾反复且较长时间应用西药治疗,均未获得满意效果,中药治疗后,短期内即症状基本消失,反应中药对调整肠胃机能有一定作用,惟诊断治疗必须丝丝入扣。前期措施可谓得当,后期之治,初服泻心10余剂不效,认为以往长期应用芩连之苦寒,阳明之邪热已清,惟余太阴虚寒,忽略了心下属胃,与口苦胀闷为胃邪犹在之征,径用附子理中,适助其热,致病情加剧,后改用泻心,又奏卓效。二方之治,一在脾,一在胃,一在温中补虚,一在和解寒热,应用时当注意。
例3:患者,男,29岁,1964年1月24日初诊。患慢性肝炎6年,两胁间歇性疼痛,大腹胀满,纳食乏味,嗳气频频,肠鸣矢气,大便溏薄,每日2次或隔日1行,曾先后5次住院,疗效不佳。
诊得六脉虚迟无力,舌胖大,苔腻而浮,缘起病于早年饥饱劳役,脾胃升降失职,健运无权,恰与《金匮要略》“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”之证相符,予:法半夏9g,萸炒连3g,枯黄芩9g,干姜片6g,炙甘草6g,潞党参9g,大枣(擘)4枚。二诊:前方日服1剂,1个月来纳差、肠鸣、矢气等症状已大为减轻,但仍有腹胀胁痛,舌脉同前,拟以《伤寒论》厚朴生姜半夏甘草人参汤为治:厚朴9g,生姜6g,半夏6g,党参9g,炙甘草6g.三诊:又服药20剂,腹胀大减,基本消失,除胁有隐痛之外余症均除,脉象较前有力,精神充沛,出院,嘱其再服一段时间半夏泻心汤及补中益气丸为善后调理。
本例慢性肝炎的治疗,亦与一般常法不同,患者断续病程6年,见腹胀纳差、肠鸣便溏、六脉虚迟无力、舌胖大等症,虽有胁痛,按疏肝理气法用柴胡疏肝散不效,即说明乃肝胃不和,应先用半夏泻心汤以“辛开苦降法”为治。服药月余,纳差、嗳气、肠鸣等症大为好转,然腹胀不效,六脉如前,则说明脾阳衰惫转甚。病程达6年之久,具有明显脾阳虚衰,顽固性“腹胀”,六脉虚迟无力。病因虽异,其证候相同,故改用厚朴生姜半夏甘草人参汤之后,服20余剂即进一步获得明显效果。
例4:患者,男,41岁,1974年3月10日来诊。1970年6月14日经某医院检查肝功能,谷丙转氨酶340U/L,肝肋下1.5cm,质软。诊断为“肝炎”。连服中西药2个月余,8月复查,谷丙转氨酶400U/L以上。医生嘱绝对禁止活动,服中药多剂无效。
1973年春(具体时间不样)实验室检查肝功能,谷丙转氨酶>600U/L不降。1973年10月肝扫描,怀疑初期肝硬化,在长期治疗中,医生因舌苔黄白,认为是湿热久郁,频投清热利湿、活血化瘀之剂,1年内服中药达千余剂之多,未获显效。1974年3月9日检查,谷丙转氨酶480U/L。诊其脉左寸关沉紧,舌嫩红有纵横小裂纹,有时渗出稀血水,牙跟亦出少量血,服破血药时更甚,肝脏。自幼有手抖唇颤宿疾。
清化治法既不效,且有不良反应,主要矛盾己形成,血虚欲脱,气馁无权之候,应以补血益气剂治之。投以东垣圣愈汤:当归15g,白芍12g,川芎6g,熟地黄15g,黄芪15g,党参9g。4月25日二诊:脉左关弦细,弦为阴脉,细则血虚,舌嫩红稍好,仍有裂纹,牙眼尚有血,口干,肝仍大。检查:谷丙转氨酶为170U/L。患者4年以来,首次肝功能好转。仍予原方加丹参以助四物活血祛瘀生新。并每日服大黄庶虫丸1丸(分2次服下)。7月10日三诊:服前方50余剂,除手抖唇颤痼疾外,症状均减轻,检查肝功能已完全正常,精神旺盛。因左关脉仍稍弦,舌裂处有时出血,仍日服大黄庶虫丸1丸,继续观察。
慢性肝炎病的治法一般多采取清热利湿化瘀为主,在初、中期是有效的,若病程过长,甚至3--5年不愈,并有肝硬化倾向者,则应考虑是否久服攻利克伐之剂而有伤气血、损及阴阳的不良反应。在脘闷胁痛(多刺痛)等瘀滞症状与肝功能不正常时,亦应顾及是无力康复,或正虚似邪,宜慎重投药。若果有虚象,则用四物养血,相应加入它药,可以消除症状,恢复肝功能。
——《中国社区医师》2006年13期
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