门诊医案记录

2024.04.24 405阅读 评论数 1 2

杜某,女,65岁

主诉:间断喘憋、气短10年余,加重伴呼吸困难10余天。

病史:患者缘于近10余年来出现间断喘憋、气短不适,就诊于当地医院,考虑“支气管哮喘”,间断应用平喘药物吸入治疗(具体不详),后曾于我院住院治疗,期间发现“慢性阻塞性肺疾病及瓣膜狭窄(具体不详)”,近10余天来受凉后出现症状加重,伴呼吸困难、胸闷、咳嗽、心悸,无发热等,现为进一步治疗来诊;舌质淡,苔白,脉细数既往:支气管哮喘病史;

查体:T36度,P120次/分,R30次/分,Bp190/98mmHg,神清,喘息貌,端坐位,双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音,心率120次/分,律齐。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,四肢活动自如。

辅助检查:血糖9.4mmol/L;ECG示:窦性心动过速 心率114次/分,左室肥厚?右房增大?II、III、AVF ST压低;V2-V5 T波高耸;血气+电解质:PH 7.287,PO2 52mmHg,PCO2 56.1mmHg,BE -1mmol/L,HCO3- 26.8mmol/L;血常规:白细胞11.08*,中性粒细胞百分比46.4%,嗜酸性粒细胞百分比9.8%;血凝四项+D二聚体:未见异常;肾功能+离子测定+心肌酶:Glu 10.9mmol/L,余未见异常;肌钙蛋白I、NT-proBNP:未见异常。

西医诊断:呼吸困难原因待查 支气管哮喘 慢性阻塞性肺疾病急性加重?2型呼吸衰竭?心功能不全?

中医诊断:喘证-虚喘

证型:肾虚证

辨证要点:1.首辨虚实:实喘呼吸深长有余,呼出为快,气粗声高,痰鸣咳嗽,脉象数而有力,病势急骤;虚喘短促难续,深吸为快,气怯声低,少有痰咳,脉象微弱或浮大中空,病势徐缓,时轻时重,遏劳即甚。2.实喘辨外感内伤:外感起病急,病程短,多有表证;内伤病程久,反复发作,无表证。3.虚喘辨病位:肺虚者劳作后气短不足以息,喘息较轻,常伴面色恍白,自汗易感冒;肾虚者静息时亦有气喘,动则更甚,伴面色苍白,颧红,怕冷,腰膝酸软;心衰者喘息持续不已,难以平卧,伴心悸、紫绀、浮肿,脉结代。

治法:补肾纳气

方药:金匮肾气丸合参蛤散

金匮肾气丸:

附子(炮)3g桂枝3g干地黄24g山茱萸12g

山药12g茯苓9g泽泻9g丹皮9g

人参蛤蚧散(蛤蚧散)

蛤蚧1对人参6g茯苓6g知母6g

贝母6g桑白皮6g炙甘草15g大杏仁18g

每服6g,日2次,水煎服。

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