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关节痹证真苦恼 辩证施药奇效显

2021.08.29 1052阅读 评论数 3 15

患者李女，58岁，主因外周多关节肿痛6月，加重1周就诊。患者6个月前无明显诱因出现双手，双脘，双足，双踝关节疼痛，未予以重视及治疗，遇冷及劳累后加重，逐渐出现上述关节肿胀，晨僵终日不缓解，关节活动受限，自行口服去痛片效果差，一个月前就诊于当地医院查类风湿因子，抗CCP抗体阴性。双手超声提示，双手近端指间关节滑膜增厚，双腕关节存在骨破坏。诊断血清阴性类风湿关节炎。予以激素+甲氨蝶呤治疗半月，关节肿痛较前关缓解，半半月前因劳累后再次出现上述关节疼痛就诊。
刻下，双手、双腕、双足、双膝疼痛，关节局部肿胀，关节活动受限，晨僵，持续时间约2小时，自觉周身风行走串，怕冷，双下肢酸重，夜间为重，右下肢外侧时有麻木胀痛，偶有蚁行感，纳差，口干口淡，睡眠欠佳，小便不利，大便不成形，日二次。舌淡苔白腻，脉滑。


一诊，辩证为痹证-风寒湿痹:予以羌活胜湿汤加减水煎取汁200ml日二次口服，5剂连服 (单位g)       
羌活 15    独活 15    白术15     牛膝10
防风10     藁本15    蔓荆子10    川芎 10 
茯苓20     泽泻15    炙甘草10    白扁豆10
                         
方解： 
君：羌活、独活共奏祛风除湿、通利关节。
臣：防风、藁本入太阳经，祛风除湿；茯苓、泽泻、白术、白扁豆健脾利湿止泄
佐：以川芎、蔓荆子以活血行气止痛；牛膝引经下行。
使：炙甘草益气和中，调和诸药。


配合中药熏洗治疗日一次。
二诊，


经过上述治疗5天后，症见：外周关节肿痛较前明显缓解，双下肢酸重及右下肢外侧胀痛减轻，晨僵缩短至10余分钟，右下肢麻木及蚁行感缓解欠佳，自诉近2日熏洗后汗出较多，腹胀满，进食后严重。大便成形，小便利，舌淡、苔白，脉缓。故调整治疗方案，予以醋酸泼尼松片15mg Qd,po。调整中药方，以厚朴生姜半夏甘草人参汤加减，中药具体方药如下：
厚朴20       半夏 10      党参15     山药15
炙甘草 10     生姜4片      3剂连服。 
方解：
君：厚朴以消腹胀，燥湿温运；臣：生姜辛温宣散，走而不舍，擅宣阳行阴。半夏燥湿开结，降气化浊，三药合用，辛开苦降，宽中除满。党参、山药以健脾益气。
佐：党参、山药以健脾益气。使：炙甘草益气和中，调和诸药。

三诊
 3天后，患者诉腹胀缓解，予以黄芪桂枝五物汤加减水煎取汁200ml日二次口服，5剂连服

黄芪30 桂枝10 白芍20 生姜15

大枣5枚 当归15 独活12 地龙 5

方解：

君：黄芪益气生血，补表之卫气

臣：桂枝益气温阳，和血通经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳，黄芪得桂枝固表而不留邪。芍药养血通营通血脉，调和营卫。生姜辛温，疏散风邪，独活、地龙以走串经络。

佐：当归活血养血，通络化瘀

使：大枣益气和中，调和诸药。


四诊， 经治疗后，患者双手、双腕、双足、双膝胀痛明显减轻，晨僵，缩短至10余分钟，无下肢酸重，仍觉右下肢外侧偶有麻木及蚁行感，纳可，无口干，睡眠好转，小便利，大便成形。嘱其醋酸泼尼松片为10mg 日一次，MTX 12.5mg qw1口服，
坚持三诊方+鸡血藤10g 口服半月。


1月后随访，患者口服中药20天，左下肢麻木及蚁行感消失，遂自行停用醋酸泼尼松片，目前规律应用甲氨蝶呤，无明显关节肿痛及感觉异常。饮食睡眠亦可。


总结
痹证 《素问*痹论》：风寒湿三气杂至合而为痹，其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹。

根本病机：正虚卫外不固，邪气痹阻经脉。

治疗原则：寒者热之，热者寒之，留者去之，虚者补虚时又要考虑到不致留邪，以免实实之过。-《朱良春精方治验实录》

   结合本患者，根据中医辨证论治，该患为风寒湿痹（行痹+着痹），治疗以健脾利湿、祛风散寒为主。因病程不长，全身情况尚好，先以温药以温散宣通，“诸湿肿满皆属于脾”脾健则湿去肿消，“气虚在麻，血虚在木”气虚日久则淤，故当益气活血通络，麻木亦消。

   辩证应用中药，对于病程短患者可迅速缓解关节症状同时增效减毒！





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