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二陈汤源于宋代《太平惠民和剂局方》，由法半夏、陈皮、茯苓、甘草组成，是一种能燥湿化痰、理气和中的中医药方。而二陈的由来是因配药时，选取半夏和陈皮应以陈旧者为佳，故名二陈。多年来, 笔者临证以前杏二陈汤加减治疗咳嗽, 获得满意疗效,。
1 对病因病机的认识

咳嗽多因痰或肺气不利而致, 与肝、脾、肾有关, 尤其与肺脾关系最为密切, 正如《素问· 咳论》所谓五脏六腑之咳“ 皆聚于胃, 关于肺” 。六淫外邪侵袭肺系或脏腑功能失调, 内邪干肺, 均可引起肺失宣降, 肺气上逆而作咳。外感咳嗽属邪实, 外邪犯肺, 肺气不利, 变津为痰, 故咳; 内伤咳嗽属虚实夹杂, 多因湿阻中焦, 水谷之精不能养肺, 聚生痰浊, 上干于肺, 久则肺脾气虚, 气不化津, 更易生痰, 此即“ 脾为生痰之源, 肺为贮痰之器” 。其中, 痰浊阻肺为病之标, 脾湿生痰为病之本, 故临床中,外感咳嗽与内伤咳嗽常相互为病, 因果相关。

2 方药组成

临证止咳宜分清寒热、虚实, 标本同治。具体可以健脾燥湿、理气和中之法治其本: 以宣肺降气、止咳化痰之药治其标。

笔者临证以俞慎初的“ 前杏二陈汤” 为基本方, 药由前胡、杏仁、陈皮、半夏、获荃、紫苑、款冬花、浙贝母、桔梗、甘草组成, 全方具有理中燥湿、宣肺止咳之功。因肺失宣降, 气逆则咳, 故宣肺止咳为治咳关键。前杏二陈汤中桔梗开宣肺气; 前胡、杏仁降气化痰、止咳平喘, 宣降相伍, 以利肺气; 浙贝母清热散结、化痰止咳, 与杏仁相配, 一散一降, 善清肺中痰热: 紫苑、款冬花二药为伍, 止咳化痰效佳, 为治“ 标” 之药: 二陈汤长于燥湿化痰、理气和中, 乃治“ 本” 良方。综观全方, 药味平和, 不温不燥, 宣肺不忘降气, 除痰兼顾标本, 使肺气得以宣降,痰湿得以尽除, 则诸症愈、咳嗽止。

3 典型病例

1 风寒袭肺

案例1 : 患者, 女, 27 岁, 2 008 年3 月16 日诊。咳嗽2d ,咳声重浊, 咯痰稀薄、量少, 鼻塞, 流清涕, 伴头痛无汗, 纳可,二便调, 舌淡, 苔薄白, 脉浮。证属风寒袭肺, 肺气失宣。治宜疏风散寒、宣肺止咳。处方: 荆芥8g , 防风8g , 前胡10g , 杏仁8 9 , 陈皮6 9 , 半夏9 9 , 款冬花8 9 , 浙贝母10 9 , 桔梗6 9 ,辛夷8 9 , 蔓荆子6 9 , 甘草3 9 。每日l 剂, 水煎服。3 剂而咳止。

按: 本案处方是以基础方去紫苑、获荃, 加荆芥、防风、辛夷、蔓荆子。因紫苑长于化痰、获等利湿, 而本案患者以咳为主, 且痰量稀少, 故去紫苑、获荃。方中加荆芥、防风疏风散寒; 辛夷发散风寒、宣通鼻窍; 蔓荆子清利头目、疏散头面之邪。诸药合用, 共奏疏风散寒、宣肺止咳之功。

2 风热犯肺

案例2 : 患者, 男, 35 岁, 2 008 年9 月7 日诊。咳嗽较剧,连续不断, 痰黄质粘, 不易咯, 咽红, 口干, 纳可,二便调, 舌质稍红, 苔薄黄, 脉浮数。证属风热犯肺, 肺失清肃。治宜疏风清热、宣肺止咳。处方: 桑叶8g , 菊花8g , 前胡10g , 杏仁8g , 陈皮6g , 半夏9g , 款冬花8g , 桔梗6g , 浙贝母10g , 批把叶8g ,黄答6g , 玄参10g , 甘草3g 。每日1 剂, 水煎服。3 剂而愈。

按: 本方以二陈汤燥湿化痰: 加桑叶、菊花疏散风热: 前胡、杏仁宣肺降气止咳; 玄参凉血利咽; 批把叶、黄答清热豁痰。虽然方中黄琴清热解毒效佳,但用量不宜过多, 因其性苦寒,寒性凝滞, 药量过多则痰凝更甚, 愈不易咯。款冬花、桔梗、浙贝母清热润肺豁痰。诸药合用, 共奏疏风清热、宣肺止咳之功。

3 风燥伤肺

案例3: 患者, 女, 26 岁, 2 0 07 年6 月29 日诊。咳嗽短促,干咳无痰, 时有咯痰、量少, 口干, 咽痒, 纳可, 二便调, 舌红, 苔薄黄少津, 脉细数。证属风燥伤肺, 肺失清润。治宜疏风清肺、润燥止咳。

处方: 百合15g , 桑叶8g , 薄荷叶6g , 北沙参10g ,桑白皮10g , 前胡8g , 杏仁8g , 陈皮6g , 半夏8g , 浙贝母10g ,桔梗6g , 蝉蜕6g , 甘草3g 。每日1 剂, 水煎服。5 剂而咳止。

按: 本案以基础方加桑叶、薄荷叶疏风解表; 百合、北沙参、桑白皮滋阴润燥、清肺泻热; 蝉蜕疏风利咽、收敛肺气。

此类患者若肺阴亏耗明显, 亦常与生脉散合方, 其滋养肺阴之效颇佳; 若肺热雍盛明显者, 常与泻白散合方, 并以桑白皮、地骨皮为主药, 重在清泻肺热; 若患者口干较甚, 加天花粉、玉竹、天冬等养阴生津。

4 痰浊塑肺

案例4 : 患者, 女, 25 岁, 2 0 08 年3 月12 日诊。患者咳嗽1周, 痰多、不易咯, 咳声重浊, 痰出咳平, 色白质粘, 纳少, 二便调,舌质稍红, 苔白微厚, 脉滑。证属痰浊奎肺, 肺失宣降。治宜燥湿化痰、宣肺止咳。

处方: 茯苓12g , 陈皮6g , 半夏9g , 桔梗6g , 杏仁10g , 前胡10 g , 浙贝母10 g , 紫苑8g , 款冬花8 g ,桑白皮8 g , 白前9 g , 甘草3 g 。每日1 剂, 水煎服。5 剂而愈。

按: 本案患者因痰白量多, 故以基础方加白前降气化痰: 桑白皮有清热涤痰之功, 痰逐则诸恙除。此类患者若伴胸痛、胸闷不舒者, 加瓜萎皮、积壳、厚朴、郁金、丝瓜络等宽胸理气、和络止痛; 伴喘者加蜜麻黄、草劳子、紫苏子、莱旅子等宣肺平喘; 喘甚者加旋覆花、山茱萸等降气平喘、补肾纳气; 痰热互结, 痰黄如脓者, 加黄答、鱼腥草清热化痰。

5 肺气虚弱

案例5 : 患者, 女, 28 岁, 20 08 年5 月n 日诊。患者咳嗽半年余, 时断时续, 声低无力, 咯痰清稀、量少, 倦怠乏力, 纳差,大便2 日一行, 舌淡, 苔薄白、边有齿痕, 脉细。
证属肺脾气虚,肃降无权。治宜补肺健脾、益气止咳。

处方: 生黄茂巧g , 太子参12 9 , 漂白术8 9 , 获等10 9 , 前胡8 9 , 杏仁8 9 , 陈皮6 9 ,半夏9 9 , 浙贝母10 9 , 紫苑8 9 , 款冬花8 9 , 桔梗6 9 , 瓜萎巧g ,甘草3 9 。每日l 剂, 水煎服。7 剂而咳止。

按: 本方用四君子汤加黄茂健脾益气, 寓“ 培土生金” 之意, 意在恢复肺脏肃降功能, 使肺气畅利, 无以作咳。笔者认为,临证治疗咳嗽宜重视患者大便通利与否, 因肺与大肠相表里,肠腑通畅, 则肺气亦通畅, 本案处方中加瓜萎润肠通便、通腑顺气, 气顺则痰消, 亦即此意。若为久咳者, 可加五味子、乌梅敛肺止咳; 伴腰膝酸软、耳鸣眼花者, 则酌加补肾纳气之品。

4 体会

外邪犯肺, 病情转变较快。如风寒袭肺, 药未尽剂, 即可化热而转为热证, 此时宜酌加清肺之药。临床中, 病情常常寒热错综, 虚实夹杂, 治疗当分清阴阳寒热、虚实标本, 因势利导, 使肺气宣畅, 则咳嗽自止。祛痰与顺气在咳嗽的治疗中相辅相成。正如虞传《医学正传》中强调“ 欲治咳嗽者, 当以治痰为先。治痰者, 必以顺气为主” 。

其中, 祛痰既要清除已生之痰, 又要杜绝生痰之源; 己生之痰上渍于肺, 须治标; 湿阻中焦而生痰, 则须治本。另外, 可在祛痰剂中配伍理气药, 寓“ 气顺则痰消”之意。