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精选 随证治之—见证“柴胡桂枝汤”的临证魅力

2022.04.20 3267阅读 评论数 15 22

患者:赵某某（住院患者）

性别：女

年龄：68岁

初诊日期：2022年4月11日

主诉：乏力、背痛日久。

现病史：患者因脑梗后遗症在我科住院治疗，因前几天与他人生气后诱发身体不适，经主管医生推荐遂求诊中医治疗。现症见：患者半夜口干老起来喝水，纳差，乏食欲，眠尚可，但背一疼就睡不好，小便偶有不适（排尿后还想尿但没有），大便可，一天一次，有汗（后背、四肢粘手），怕冷明显，尤其整个左下肢格外怕冷，能走但走路没劲，迈不动腿，坐下起身时需扶轮椅用很大力才能站起来，背一凉就会咳嗽，平躺时脐周自觉发凉，需盖被保暖，脐上下左右压痛，小腹正中按压不适，双胁肋叩击不适，舌质偏暗，苔白厚腻略水滑，舌下略瘀，左脉：寸略沉无力，关浮有力缓略弦，尺略沉有力，右脉：寸略浮稍无力，关弦浮有力，尺略沉有力。

诊断：气郁兼表兼寒

处方：柴胡桂枝汤加减3剂（药房代煎）

方组：柴胡60   姜半夏20g   生黄芩20g  炙甘草20g

      党参20g  桂枝20g     白芍20g    制附子30g

      干姜20g   大枣6个（擘） 葛根60g  仙鹤草60g

禁忌：寒凉，生冷，水果，刺激性、绿豆类，石膏类，辛辣、油腻等

治疗效果：4月13日反馈：服药2剂后胃口大增，能吃下一个馍喝一碗粥了，左下肢有点劲了，出汗少了，4月14日反馈：左下肢腹股沟处疼痛大减，可以抬腿屈伸了，纳可，出汗减少，身上有些劲了。

二诊（4月14日）：患者诸症改善，仍伴咳嗽，背凉就咳嗽，腹部躺下就凉，舌脉同前，续方柴胡桂枝汤加减3剂（党参易人参20g，仙鹤草100g，制附片45g，葛根75g，药房代煎），方如下:

      柴胡60   姜半夏20g   生黄芩20g  炙甘草20g

      人参20g  桂枝20g     白芍20g    制附子45g

      干姜20g   大枣6个（擘） 葛根75g  仙鹤草100g

治疗效果：4月14日下午反馈：用药后有眼花，迷迷瞪瞪的感觉，BP：137/63mmHg，无其他不适，当时考虑是个“瞑眩反应”，嘱患者续服，4月15日中午反馈：眼不花了，走坡路能自己走上去了，虽然比较慢，较之前推轮椅走上去已有很大改善，下肢可以屈伸了，感觉发凉感从腹股沟热到膝盖了，只剩膝盖往下凉了，背部感觉有热乎感了（但不是特别明显），整体感觉身上怕冷减轻，平躺时脐周凉也感觉减轻点了，续服。

（注意：用完二诊方后患者头晕眼花迷瞪，当时考虑是“瞑眩反应”，但事后一查不像，倒想大量葛根扩张脑部血管所致，遂三诊去掉葛根，未在出现所谓的“瞑眩反应”。）

三诊（4月16日）：患者述咽痒，一痒即咳，闻刺激性气味即咳，咽部有阻挡感，略肿，左侧扁桃体略肿大，流清涕，背仍凉（但减轻了，凉的时间缩短了，热的时间长了），左小腿有不适感，舌质淡，略厚腻，脉同前无明显变化，续以柴胡桂枝汤加减2剂（人参易党参，加茯苓20g，川牛膝30g，百部30g，山萸肉45g，细辛12g，仙灵脾30g，连翘10g。药房代煎），方如下：

       柴胡60     姜半夏20g   生黄芩20g  炙甘草20g

       党参20g    桂枝20g     白芍20g    制附子45g

       干姜20g    大枣6个（擘） 茯苓20g  川牛膝30g

       百部30g    山萸肉45g    细辛12g    仙灵脾30g

       连翘10g

治疗效果：4月18日反馈：咳嗽减轻，背凉的地方往颈椎方向向上移动了，左下肢小腿有劲了，感觉小腿表皮不紧了，里面仍紧但较之前减轻了，双脚后跟热乎了，脐周凉再次减轻了，嘱其续服，4月19日反馈：后背时有一阵热流冲向颈椎，左小腿的不适感由膝盖向下再次移动到小腿中间位置了，嘱续服。

四诊（4月19日）：患者述头部有昏蒙不清亮，眼模糊，双胁肋部有胀满不适（不重），头偏左挤压左侧扁桃体时有明显不适感并会引起咳嗽，左下肢只余从小腿中央往下凉了，续方柴胡桂枝汤加减3剂（桂枝易肉桂20，川牛膝加至45，细辛加至15，仙灵脾加至45，加薄荷15，桔梗20，川芎15，药房代煎），方如下：

      柴胡60     姜半夏20g   生黄芩20g  炙甘草20g

      党参20g    肉桂20g     白芍20g    制附子45g

      干姜20g    大枣6个（擘） 茯苓20g  川牛膝45g

      百部30g    山萸肉45g    细辛15g    仙灵脾45g

      薄荷15g    桔梗20g     川芎15g  

治疗效果：4月20日反馈：左下肢发凉感再次好转，下移至脚踝处，只余脚踝及足部凉，头脑清醒了不晕了，偶有咳嗽，头偏左挤压左侧扁桃体时略有不适感，也不引起咳嗽了，嘱其续服。此病案未完待续，继续治疗中，欲知后面患者病情变化 ，及时关注浏览笔者空间即可。

按语：此例患者脉浮、苔厚腻，情志不畅，可见是典型的柴胡桂枝汤证体质，并伴有里虚寒，初诊以柴胡桂枝汤为主方治疗，加仙鹤草补虚，葛根解肌治疗背部疾患（后续引起虚假的“瞑眩反应”，忽略了葛根扩张脑血管的作用，此为笔者失误，惭愧），治疗后患者症状改善，方向以对，遂乘胜追击，据证加减，加附子45g加强温经散寒之力，果不其然，患者症状再次得到改善，继续守方治疗，加川牛膝取其引血下行之功，百部30g治咽痒咳嗽（国医大师张志远经验，笔者屡用不爽），山萸肉温肾补阳益气力，细辛温肺化饮搜阴寒痼冷，仙灵脾补肾温肾阳，薄荷清利头目，川芎助清阳之气升发......，诸药合用，患者症状逐步改善，再次见证中医临证的魅力，还是医圣说的那句话：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。



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宗琪 资质认证 +关注
评论
  • 吕嘉荣 资质认证

    感觉一般来讲，剂量平稳一点病人更容易接受。自己担风险也小。

    2022-05-16 03:53 评论数 1 0
    1. 宗琪 资质认证 作者 回复    吕嘉荣

      你好，大多数中医都是常规量，我这个量是按东汉时期一两15.625克，取整数15应用的，可能是用药习惯了，疗效也在，患者也就接受了

      2022-05-16 08:02 评论数 1 0
    2. 吕嘉荣 资质认证 回复    宗琪

      这个量的问题其实可以讨论的东西很多。

      2022-05-16 08:17 评论数 0 0
  • 余伟 资质认证

    学习了

    2022-05-06 03:43 评论数 0 0
  • 王明莉 资质认证

    学习了

    2022-05-02 09:29 评论数 0 0
  • 段昌海 资质认证

    他用柴胡加龙骨牡蛎治疗脑中风后遗症较多

    2022-04-29 08:05 评论数 1 0
    1. 宗琪 资质认证 作者 回复    段昌海

      这只是其中一个，还有很多例子

      2022-04-29 08:07 评论数 0 0
  • 段昌海 资质认证

    药量是一天一剂吗

    2022-04-28 09:33 评论数 2 0
    1. 宗琪 资质认证 作者 回复    段昌海

      是的

      2022-04-28 09:56 评论数 1 0
    2. 段昌海 资质认证 回复    宗琪

      你平常用药量也是这么大还是重症

      2022-04-28 10:12 评论数 2 2
    3. 宗琪 资质认证 作者 回复    段昌海

      平时几乎都是这个量

      2022-04-29 07:51 评论数 0 2
    4. 宗琪 资质认证 作者 回复    段昌海

      老师可以搜一下，原方原量原比例经方，河南涂华新老师

      2022-04-29 07:52 评论数 1 0
    5. 段昌海 资质认证 回复    宗琪

      知道涂新华，只是没用过这个量。

      2022-04-29 08:04 评论数 0 3
    6. 闫雪丹 资质认证 回复    段昌海

      表示我不敢用这么大的量😇

      2022-04-30 06:19 评论数 1 0
    7. 段昌海 资质认证 回复    闫雪丹

      涂新华是原方原量

      2022-04-30 10:36 评论数 0 0
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