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精选 腹泻

2021.11.05 1579阅读 评论数 1 23
刘某某，男，23岁，初诊2019年10月5日，以“腹泻3年加重一周”为主诉来诊，腹泻三年，每日4-5次呈水样便，曾多次寻求中医治疗，多以参苓白术散、香砂六君子治疗效果不理想。平素饮食不规律，易紧张，易急躁，每逢考试泄泻加重，稍食生冷油腻即泄，常伴肠鸣，矢气频，自述年幼时喜食冷饮，自觉腹部偶有有气体窜动，口苦口中有异味，多梦，形体消瘦。舌淡红，苔薄白。右脉关弦、寸尺皆滑，左脉滑缓。诊断：泄泻（胆热脾寒），治以清胆温脾，予柴胡桂枝干姜汤、四逆散加减，处方：柴胡15g，桂枝12g，干姜15g，黄芩10g，牡蛎15g，天花粉10g，白芍10g，枳壳6g，炙甘草6g。7剂, 每日1剂, 早中晚三餐后分服。10月14日二诊，服药后每日腹泻3次，时干时稀，肠鸣音加重，口干口苦减轻，自述紧张、急躁情绪减轻，舌淡，苔薄白，脉沉弦。上方黄芩加到15g，天花粉到20g。7剂, 每日1剂, 早中晚三餐后分服。10月23日三诊，服药后大便每日2-3次，时干时稀，肠鸣音较前明显减轻，舌脉同前。效不更方守方7剂。11月2日四诊，患者三天前学校考试，泄泻未明显加重，刻下大便每次1-2次，余未见明显不舒适。舌淡红，苔薄白，脉略弦。效不更方守方7剂。后随访患者大便正常每日1-2次，学习紧张偶有腹泻，自行服上方症状缓解。
按：患者虽未进行胃肠镜检查，但其情绪波动后腹部不适明显，伴随便次明显增多，结合西医，可考虑属肠易激综合征，结合患者四诊信息，可按肝郁脾虚寒型泻泄进行诊治。泄泻，《黄帝内经》中称之为“肠澼”。主要病变在脾胃、大小肠，基本病机为中焦受损，六腑传导功能失司，脾胃虚弱为主要内因，外因多与感受寒湿及情志有关。患者学习紧张，心情不畅致使肝气疏泄不利，郁而化火，出现口苦、心烦、多梦，肝疏泄太过，肝强凌弱，横逆脾土会出现紧张性腹泻。平素饮食不节，损伤脾胃，导致脾气亏虚，进食生冷使寒邪直中中焦脾胃，出现脾虚阴寒，水饮内生，土弱则更易被肝木所乘，而成为土虚木乘之证，正如《景岳全书》言：“凡遇怒气便作泄泻者……盖以肝木克土，脾气受伤而然”。脾胃虚寒为本，肝郁化火为标，同时右脉关弦乃肝气犯脾之脉象符合柴胡桂枝干姜汤脉象，同时配合四逆散调和肝脾。方中柴胡与白芍同用养肝柔肝，与黄芩同用条畅少阳枢机，桂枝甘草同用，温振心阳，心阳充沛，则全身脏腑得以温阳。甘草、干姜同用温振脾阳，散寒止泻。《神农本草经》记载“枳实具有除寒热结，止利，长肌肉”用于此处除寒热。牡蛎，天花粉同用既能破体内停结水饮，又能补充津液促进机体恢复。随着病人肝郁得畅，脾寒得温阳，津液调达，泄泻自行缓解。
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