关节痹证真苦恼 辩证施药奇效显
患者李女,58岁,主因外周多关节肿痛6月,加重1周就诊。患者6个月前无明显诱因出现双手,双脘,双足,双踝关节疼痛,未予以重视及治疗,遇冷及劳累后加重,逐渐出现上述关节肿胀,晨僵终日不缓解,关节活动受限,自行口服去痛片效果差,一个月前就诊于当地医院查类风湿因子,抗CCP抗体阴性。双手超声提示,双手近端指间关节滑膜增厚,双腕关节存在骨破坏。诊断血清阴性类风湿关节炎。予以醋酸泼尼松20mg,qd+甲氨蝶呤10mg,qwd1治疗半月,关节肿痛较前关缓解,半半月前因劳累后再次出现上述关节疼痛就诊。
刻下,双手、双腕、双足、双膝疼痛,关节局部肿胀,关节活动受限,晨僵,持续时间约2小时,自觉周身风行走串,怕冷,双下肢酸重,夜间为重,右下肢外侧时有麻木胀痛,偶有蚁行感,纳差,口干口淡,睡眠欠佳,小便不利,大便不成形,日二次。舌淡苔白腻,脉滑。
一诊,辩证为痹证-风寒湿痹:予以羌活胜湿汤加减水煎取汁200ml日二次口服,5剂连服 (单位g)
羌活 15 独活 15 白术15 牛膝10
防风10 藁本15 蔓荆子10 川芎 10
茯苓20 泽泻15 炙甘草10 白扁豆10
方解:
君:羌活、独活共奏祛风除湿、通利关节。
臣:防风、藁本入太阳经,祛风除湿;茯苓、泽泻、白术、白扁豆健脾利湿止泄
佐:以川芎、蔓荆子以活血行气止痛;牛膝引经下行。
使:炙甘草益气和中,调和诸药。
配合中药熏洗治疗日一次。
二诊,
经过上述治疗5天后,症见:外周关节肿痛较前明显缓解,双下肢酸重及右下肢外侧胀痛减轻,晨僵缩短至10余分钟,右下肢麻木及蚁行感缓解欠佳,自诉近2日熏洗后汗出较多,腹胀满,进食后严重。大便成形,小便利,舌淡、苔白,脉缓。故调整治疗方案,予以醋酸泼尼松片15mg Qd,po。调整中药方,以厚朴生姜半夏甘草人参汤加减,中药具体方药如下:
厚朴20 半夏 10 党参15 山药15
炙甘草 10 生姜4片 3剂连服。
方解:
君:厚朴以消腹胀,燥湿温运;臣:生姜辛温宣散,走而不舍,擅宣阳行阴。半夏燥湿开结,降气化浊,三药合用,辛开苦降,宽中除满。党参、山药以健脾益气。
佐:党参、山药以健脾益气。使:炙甘草益气和中,调和诸药。
三诊
3天后,患者诉腹胀缓解,予以黄芪桂枝五物汤加减水煎取汁200ml日二次口服,5剂连服
黄芪30 桂枝10 白芍20 生姜15
大枣5枚 当归15 独活12 地龙 5
方解:
君:黄芪益气生血,补表之卫气
臣:桂枝益气温阳,和血通经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳,黄芪得桂枝固表而不留邪。芍药养血通营通血脉,调和营卫。生姜辛温,疏散风邪,独活、地龙以走串经络。
佐:当归活血养血,通络化瘀
使:大枣益气和中,调和诸药。
四诊, 经治疗后,患者双手、双腕、双足、双膝胀痛明显减轻,晨僵,缩短至10余分钟,无下肢酸重,仍觉右下肢外侧偶有麻木及蚁行感,纳可,无口干,睡眠好转,小便利,大便成形。嘱其醋酸泼尼松片为10mg 日一次,MTX 12.5mg qw1口服,
坚持三诊方+鸡血藤10g 口服半月。
1月后随访,患者口服中药20天,左下肢麻木及蚁行感消失,遂自行停用醋酸泼尼松片,目前规律应用甲氨蝶呤,无明显关节肿痛及感觉异常。饮食睡眠亦可。
总结
痹证 《素问*痹论》:风寒湿三气杂至合而为痹,其风气盛者为行痹,寒气盛者为痛痹,湿气盛者为着痹。
根本病机:正虚卫外不固,邪气痹阻经脉。
治疗原则:寒者热之,热者寒之,留者去之,虚者补虚时又要考虑到不致留邪,以免实实之过。-《朱良春精方治验实录》
结合本患者,根据中医辨证论治,该患为风寒湿痹(行痹+着痹),治疗以健脾利湿、祛风散寒为主。因病程不长,全身情况尚好,先以温药以温散宣通,“诸湿肿满皆属于脾”脾健则湿去肿消,“气虚在麻,血虚在木”气虚日久则淤,故当益气活血通络,麻木亦消。
辩证应用中药,对于病程短患者可迅速缓解关节症状同时增效减毒!
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