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从“塞因塞用”论治腹胀便秘案

2024.01.17 1031阅读 评论数 10 19
患者，女，49岁，主诉：便秘3＋年，腹胀2周。现病史：患者自述近1月来，神疲乏力，少气懒言，面色萎黄，精神不佳，纳少，腹胀，便秘，3-4天/次，眠可，偶有呃逆感，月经量少，周期紊乱，颜色可，舌质淡红嫩，舌体胖大有齿痕，苔薄黄，苔中凹陷，舌底络脉稍瘀阻。
辩证：肝郁脾虚，气滞不行
处方：四逆散加减补中益气汤
竹叶柴胡12，生白芍15，炒枳实12，生黄芪15，生白术30，炙甘草5，党参15，姜厚朴15，升麻5，陈皮9，当归12，丹参18，木香6（后下）2贴，一副药吃两天。
复诊：自述从未服用过中药，服药1剂后，大便通畅，一天一次，腹胀减轻，时有呕逆，疲倦感稍减轻。身心愉悦。
处方：守原方加减
竹叶柴胡12，生白芍15，炒枳壳12，郁金15，
炙黄芪40，炒白术15，炙甘草3，党参20，升麻5，
当归12，豆蔻6（后下），酒黄连6，紫苏叶15，茯苓15，4贴
复诊：疲倦进一步减轻，呕逆愈。胃纳增，腹胀消，矢气增多，大便每天一次，面色进一步好转。
三诊：患者自述心中偶有悸动感，突然扯痛，每3-5天一发。胸中稍有不畅，余症皆除。行西医检查：心脏无明显异常。
处方如下：
竹叶柴胡12，酒白芍15，郁金12，炙甘草6，
丹参30，酒川芎7，党参30，生黄芪30，刺五加15，炒白术15，建曲30，山楂30，单加大枣30g，4贴后
四诊：本次服用药物后，效果不佳，服用药物后感少许腹胀感。
思考：患者服用前方颇感舒适，然今服用药物，稍有腹胀感，原因有三：①患者中焦气不足，纵观全方，补其中，而无升其阳，壅塞气机，清阳不升，清窍亦失灵，中焦之气，亦难以斡旋开来。②患者心悸之状，不能等同瘀血论治，盖丹参，川芎，山楂，活血消食药用的较多，亦损伤患者中阳之气。③以甘草，大枣，以甘入脾，大枣甘草，益气健脾，然患者脾虚，大枣为补气血之品，补而壅滞。遂更改处方，仍以补中益气汤加减，然肾为胃之关，思之可否从下焦取之，配伍补肾纳气之品，取都气之意，加入五味子，菟丝子等药，
处方：补中益气汤加减
竹叶柴胡12，酒白芍12，郁金12，炙甘草3，
党参15，生黄芪30，炒白术15，升麻6，
薄荷6（后下），五味子6，肉桂3，菟丝子9，
炒麦芽15，当归9，6贴
复诊：服用6贴后痊愈，随访未复发
按语：气虚之状，不一定要一味堆积补气之品。补当勿滞，我们要从深层次去想一下患者气虚之状的病因。血虚阳亦无所依附，精虚亦无法化气。这个患者治疗过程中愈合十之六七，则纹丝不动？再次追问病史，可知患者年49，绝经后气累加重。盖善补气者，当以精中补气，精不足无以化气，患者系七七之后，天癸竭，精血不足导致气虚加重，故补益要着眼先天，于是乎考虑，肾为胃之关，然补气当从下焦入手，以菟丝子，肉桂，五味子，补精血而不过于壅滞，肉桂又可化气，以阳中求阴，提供动力，配伍麦芽，行气消导，顾护胃气，这样去思考，患者服用六贴痊愈。景岳不仅仅强调阴阳互根，互化，双补，也强调了精气互化，双补之点。景岳曾言：“人徒知滋阴可以降火，而不知补阳可以生水”这句话就告诉我们，若是肾气不足，亦有偏于阴虚，阳虚之状，出现口渴，心烦，脉细之状。提出甘温养阴治法，不可不知。我们学习各家，看似很杂，其实是为了给我们临证提供更多的，更丰富的一些思考方向。但是不可盲尊一家，这里提的补阳不是说直接姜桂附，而是病人形体消瘦，劳倦之状，本源精血不足了，耗损肝肾之状，一方面无以化气，可以出现气虚之疲惫，乏力，纳呆便溏之状，亦可以无以滋水养木，出现口渴，烦躁，舌质红，脉细数，等阴虚热象。这种阴阳两虚之状，当从八味取之。



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