汇聚专业 弘扬国医

李* （病历号：7323）男，56岁 初诊：2014.07.17

主 诉：IIIb期升结肠癌术后，IIA期乙状结肠术后6年3月，辅助化疗后，肝M姑息化疗后5年9月，中医治疗4年余，夜间泛酸2月，食欲差、眠差3月，乏力5级，消瘦5kg/3月。

现病史: 2013因腹胀消瘦检查发现右半结肠、乙状结肠占位
2013.11.24行右半结肠癌根治术，乙状结肠癌根治术，术后病理:中分化腺癌，侵及浆膜，肠系膜LNM3/21右半结肠，T4aN1bM0, IIIB期，乙状结肠T3N0M0 IIA期
2014.01-2014.06行3c化疗，3周期XELOX
2014.03.19复查腹部CT：乙状结肠癌术后，肝M，3-5月行2周伊立替康+替吉奥(5*4cm)化疗期间稍有恶心，I度消化道反应，改为替吉奥单药3片 bid 共2周。

2014.05-06入黑龙江省肿瘤医院“呋奎替尼治疗晚期结直肠癌随机双盲 安慰剂”实验组用药，2014.5.27开始口服实验药物，期间未见不良反应

2014.6复查评价PD退出临床实验研究（复查CT：肝M灶较前增大，肝门LNM）
2014.07来我中药治疗，后发现肝转移灶消失

2014.8.28肿标（-）颈彩超（-）盆腔CT：降结肠、乙状结肠术后改变，局部肠壁增厚，右下方结肠局部高密度，膀胱壁增厚。

2014.12.22入组 祛邪胶囊课题  10粒  bid  口服20天 停10天。

2015.1.8胸腹盆CT：1.结肠术后改变2.右肺结节，考虑良性3.肝多发小囊肿4.肝尾叶上方低密度影，大小约10*11mm5.符合肝转移瘤6.腹腔淋巴结肿大7.左侧精囊囊肿8.前列腺钙化。肿标：（-）肝肾功TG2.48.血常规（-）

2016.12.28当地医院肠镜检查：直肠息肉 0.4*0.4cm

2017.3.21胸部CT：右肺结节

2018.3.13肿标均正常

2018.3.14胸部CT：右肺结节，考虑良性可能，胸腹盆腔增强CT未见异常
2018.08再入祛邪，1-3粒bid腹泻严重，日5-6次，无力。维持在4-6粒，第一周用20天休10天，第二周规律用药10天，日4-6粒，胃疼痛，反酸，腹泻4-5次。

2018.11.8CEA/CA125/CA199/AFP均正常，血常规正常；头颅MRI未见异常。

2018.11.9胸腹CT增强，未见转移复发征象，右肺结节（已多年）

2019.12肿标: CEA/AFP/CA199/CA125(-)
肝肾功:ALT: 7;AST: 12(15);肌酐: 67 (71);尿酸: 202 (208)尿常规: 501(20);血常规(-)
2019.12. 03双侧阴囊区实性占位:颈部及双锁骨上(-);

CT: 结肠术后改变:肝小囊肿;双肺小结节同前

个人史：吸烟30年，1盒/天。

家族史：5姐1哥三姐子宫内膜癌，其2姐姐均因“肺癌”去世，父亲肾癌去世，有1女28岁。

患者初诊为2014.07.17

主 诉：IIIb期升结肠癌术后，IIA期乙状结肠术后8月，辅助化疗后，肝M4月，肝门LNM1月余，全身乏力5级7月，腰酸痛。

刻下症：全身乏力5级7月，腰酸痛。自觉后背及右前胸壁偶有隐痛，头痛3月，晨起喷嚏流清涕1月。左下腹隐痛2级，五心烦热，汗出多，纳眠可，夜尿1-2次，大便稍干，日1-3次。舌红苔黄厚腻，脉弦细数。

诊 断:中医诊断: 1内科癌病（肺肾亏虚证  痰瘀内结）

西医诊断:1.结肠恶性肿瘤术后（IV期 肝M 化疗后 肝门LNM）

2.肝继发恶性肿瘤

患者为伴肝M的IV期结肠癌，一般很难完全治愈，患者术后、化疗后PD。

远期治疗目标是：通过中医治疗提高综合抗病能力，防止肿瘤复发、转移扩散、减轻痛苦、稳定病情、提高患者生活质量，延长生命。

近期治疗目标是：减轻当前症状。

    此患者辨证为肺肾亏虚，痰瘀内结，给予肺肾双补，晨起喷嚏流清涕、汗出多给予调和营卫，行阳散邪，腰酸痛、夜尿1-2次，给予女贞子、墨旱莲、黄精补益肝肾，并加用抗癌中药，方用桂枝加黄芪汤和二至丸加减治之。处方如下：

处方1.生黄芪 15g   黄精 15g     红景天 6g     党参 10g

      茯苓  10g     柴胡 6g      黄芩6g      白芍 15g  

      桂枝  6g      漏芦 15g     蛇六谷 15g  半枝莲  15g  

      土鳖虫 10g    拳参 15g（草河车）       地龙 6g

      全蝎 3g       川牛膝 10g  女贞子 10g   墨旱莲 10g  

                                     水煎服200ml 日一剂 分2次温服

自用：复方斑蝥胶囊 、消癌平、金水宝

2014.9.1二诊，服用上方两月后，患者自觉有力，眼干，手足心热，汗多减轻，大便药后好转，先干后稀，日2-3次，夜尿1次，舌淡暗，苔白厚，脉弦细数。2014.8.28肿标（-）颈彩超（-）盆腔CT：降结肠、乙状结肠术后改变，局部肠壁增厚，右下方结肠局部高密度，膀胱壁增厚。

上方加炒薏仁 15g 炒白术 10g 炙甘草3g以健脾祛湿，顾护后天之本。

2014.12.22 三诊，服用上方3个月后，刻下症：乏力，腰腿酸痛，眼酸，时有视物模糊，肠鸣，纳可眠安，大便2次/日，先干后溏，排便无力，夜尿1次，舌紫暗苔白厚，脉弦。辅助检查：肿标（-）AFP（-）腹部CT：肝内低密度影，最大10*13mm，肝门淋巴结肿大，最大12*16mm；基因检测：KRAS野生  BRAF突变  NRAS野生。入组 祛邪胶囊课题  10粒  bid  口服20天 停10天。

诊 断:中医诊断: 内科癌病（肝肾亏虚  痰瘀内结）

西医诊断:右半结肠癌术后（IV期化疗后 肝M化疗后）

乙状结肠癌术后

《黄帝内经.阴阳应象大论》“阳化气，阴成形”，肿瘤的形成常与阳气不足，寒凝瘀滞有关。局部阳虚、阳气不达是大肠癌发生的根本原因。在原方肺肾双补治疗基础上加用干姜与党参、白术、炙甘草理中汤以温中散寒，桂枝促阳化气；柴胡、黄芩、半夏、炙甘草小柴胡以和解少阳，浙贝母、莪术祛痰、活血抗癌并防止耐药。

生黄芪 15g   黄精 15g     女贞子 10g    墨旱莲 10g  

党参 10g     炒白术 10g   茯苓  10g    炙甘草3g

 干姜 6g      清半夏 10g    橘红 10g      炒薏仁 15g

柴胡 6g      黄芩6g       白芍 10g     桂枝  10g

漏芦 15g     蛇六谷 15g   红景天 6g     半枝莲  15g  

土鳖虫 10g    拳参 15g     地龙 6g      全蝎 3g  

 川牛膝 10g    苦参 15g    大血藤15g  浙贝母 10g

 莪术 10g

2019.12.16四诊刻下:食欲差，饭后胃部偶有隐痛，入睡困难，醒后难以入睡，大便日1-2次成形，偏干，夜尿2次;近1年体重下降5kg。望:舌暗苔腻，切:脉弦细。患者食欲差，范湖胃部隐痛不适，在肺肾双补桂枝加黄芪汤和二至丸的基础加用炒三仙、炒谷芽及鸡内金健脾消食，以利气机；加炒酸枣仁养肝血、宁心安神；并继续运用白花蛇草、半枝莲以抗癌防止转移复发。

处方1.生黄芪 10g   党参 10g      桂枝6g         白芍6g

          赤芍6g       炒酸枣仁15g   醋鸡内金10g   炒三仙30g

          炒谷芽 10    灵芝 6g        菝葜 15g      白花蛇舌草15g  

          酒女贞子 10g 墨旱莲 10g     半枝莲 15g

                                     水煎服200ml 日一剂 分2次温服

至2019.12.16患者就诊，患者已术后6年3月，辅助化疗后，肝M姑息化疗后5年9月，中医治疗4年余，2018.11.9胸腹CT增强，未见转移复发征象，肝脏病灶消失，肿标均正常。病情稳定，生活质量良好。

[体会]

结直肠癌属于中医学“积聚”、“肠风”、“脏结”、“下痢”、“癥瘕”、“锁肛痔”“脏毒”等范畴。中医学认为，机体失调，正气不足，外邪客体，是诱发结直肠癌的重要原因。肿瘤乃可见之物，属性为阴，《黄帝内经.阴阳应象大论》“阳化气，阴成形”，肿瘤的形成常与阳气不足，寒凝瘀滞有关。《灵枢. 水胀篇》:“肠覃何如……寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生。”《素问.太阴阳明论》说:“饮食不节,起居不时,阴受之……明受之则人五脏……五脏则瞋满闭塞，下为飧泄.久为肠澼。”《医家必读. 积聚篇》:“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”本病的病因包括寒气客于肠外，或饮食不节， 姿食肥腻、醇酒厚味，或误食不洁之品等，内因中包括忧思抑郁，遗传，正气不足，阴阳失调，引起脾虚、气滞、血瘀、痰凝，热毒、湿邪久聚，从而相互交结而生肿瘤。脾虚肾亏为本，湿热瘀毒为标，二者互为因果。

患者为伴肝M的IV期结肠癌，很难完全治愈，患者术后、化疗后PD,远期治疗目标是：通过中医治疗提高综合抗病能力，防止肿瘤复发、转移扩散、减轻痛苦、稳定病情、提高患者生活质量，带瘤生存，延长生命。其近期治疗目标是：减轻当前症状。中医从整体观念出发，扶正祛邪兼顾，选择健脾益气、补益肝肾等中药，控制癌细胞转移扩散，能够增强机体免疫功能以达到抑制癌细胞生长，增强机体免疫力，最终有可能达到战胜癌症的目的，并防止复发转移。既注重攻邪消瘤更重视患者整体状况的改善，治病以人为本坚持“治病留人”，降低肿瘤对人体的消耗，减轻痛苦，改善患者生存质量，实现带瘤生存的远期疗效。

治疗原则：益气扶正为主，佐以清热解毒，化瘀散结以祛邪。

患者为结肠癌伴肝转移，四诊合参，辨证以脾、肺、肾、肝脏亏虚、痰瘀互结，每次根据症状及舌脉，以主要两脏亏虚辨证为主，进行辨证用药。生黄芪以扶肺气，清中有润，泻中有补，清泻肺中伏火以消郁热。肿瘤其基本病机是“局部为实、整体为虚，正虚为本、邪实为标”。所以予“健脾益气、补肾固精”为根本大法。“脾胃为后天之本”，给予党参、茯苓、炒白术炙甘草四君子以健脾益气，顾护后天之本；患者病之久病及肾，予女贞子、墨旱莲（二至丸）以补益肝肾、滋阴止血。黄精、川牛膝、补骨脂以补肾。肝藏血，肾藏精，肝血有赖于肾精的滋养，肾精也不断得到肝血所化之精的填充，精血是相互资生的，所以有"精血同源"，"肝肾同源"之说。因此肾精亏损必导致肝血不足，肝血不足也可引起肾精亏损。《医宗必读·乙癸同源论》："东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝。北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾……，故曰肾肝同治。”浙贝母、莪术以祛痰、活血化瘀，防止耐药；本着治病求本，加用抗癌中药鬼箭羽、石见穿、红景天、白花蛇舌草等清热解毒、软坚散结抗肿瘤，每取两三味，定期更换。从而达到减症抗肿瘤转移复发的功效。

配合抗肿瘤中成药复方斑蝥胶囊 、消癌平、金水宝、安替可胶囊、祛邪胶囊抗肿瘤，每1-3月更换，防止耐药及副作用。以软坚散结、解毒定痛、养血活血。抑制肿瘤增长作用，可改善生存质量;可改善临床症状、生存质量。减少晚期肠癌病死率，延长生存期、中位生存期，提高生存质量，可以减少结肠癌的复发转移。

患者中医治疗4年余，术后6年3月，辅助化疗后，肝M姑息化疗后5年9月，肝脏肿瘤消失，病情稳定，生活质量良好，治疗的远期目标及近期目标完成良好，彰显了中医药治疗晚期结肠癌有着独特的疗效。