理中丸治疗霍乱
《伤寒论》第386条和第387条:“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之;吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。”
“呕吐而利,此名霍乱。”(《伤寒论》第382条)霍乱,即通常所说的突发上吐下泻。突发上吐下泻,总由“清气在阴,浊气在阳……清浊相干……乱于肠胃。”(《灵枢·五乱》)治疗当祛其浊气,浊气去则清气升,吐泻自止。倘里虚较甚,又当治虚固本为急。文中上吐下泻而又见头痛、发热、身疼痛,属表里同病。倘“热多”,即里虚寒不甚,可表里同治,用五苓散方。若“寒多”,即里虚寒较甚,则宜治里为急,先用理中丸,待吐利止后再用桂枝汤解外。
太阴病也可见呕吐、泄泻,本证为什么不归入太阴病而另立一霍乱病呢?盖古人在临床中观察到,这种突发上吐下泻的病症,病发突然,病势较剧,病程较短。如治疗及时、得当,病愈也速;倘治疗失误,预后凶险。同时,本病症并无六经传变,故不能归入六经病中。
许叔微在《伤寒九十论》中载一案:“曹生初病伤寒,六七日,腹满而吐,食不下,身温,手足热,自利,腹中痛,呕,恶心,医者谓之阳多,尚疑其手足热,恐热畜于胃中而呕吐,或见吐利而为霍乱,请予诊:其脉细而沉,质之,曰:‘太阴证也。’‘太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。’予止以理中丸。用仲景云如鸡子黄大,昼夜投五大枚,继以五积散,数日愈。”
本案上吐下泻,但病已六七日,反证吐泻之势较缓(六七日内是否有六经传变不可知),故不辨为霍乱而辨为伤寒太阴证。案中用方值得揣摩:先与理中丸,继以五积散。理中丸功在止吐泻,案中用一“止”字。吐泻止后,愈病改用五积散。
理中丸与五积散都为治寒之方,临床运用主要区别在于:理中丸治疗虚寒证,五积散治疗寒实证。治疗太阴病,临床上较多用之法为先用五积散(类方)祛邪,后以理中丸(类方)收功。本案若为虚寒证,断无先用理中丸、后用五积散之理。
回头我们再品味案中“予止以理中丸”之“止”字。应该说,治疗本案主方当为五积散,理中丸仅仅是权宜之用,仅仅是作为止吐泻之用。
分析本案,有助于我们理解理中丸方出自于《伤寒论》霍乱病篇而不是太阴病篇。
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