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精选 大黄蜇虫丸在精索静脉曲张性不育患者中的临床运用心得

2020.06.10 307阅读 评论数 1 49
大黄蛰虫丸本是仲景治疗虚劳干血的代表方剂，我们在临床中运用现代中药制作方法基础上，将其制成配方颗粒治疗精索静脉曲张性不育症效果颇佳。大黄蛰虫丸原方药物组成：大黄（蒸）、水蛭、虻虫、蛴螬（炒）、蛰虫（土鳖虫）、干漆、桃仁、苦杏仁、黄芩、地黄、白芍、甘草。从大黄蛰虫丸方药组成分析，其多含有破瘀之品或虫类药物等"蠕动啖血"之辈，功效多具有活血通络、搜剔啖血之能，是可以化解本病的瘀血阻滞之"不通则不育"的。但是从另一方面看，本病患者的病程一般较长，劳极病深，部分患者可能出现身体羸弱，不耐峻伐的特点，且干血日久，燥结脉中，其质必坚硬如石，势固难拔，如以活血化瘀药攻逐太速，干血必定难以速去，且攻伐之下亦恐会伤及脉络，又须施以缓补之法，以解除虚劳之"不荣则不育"的目的。清代李珥臣对大黄蛰虫丸注释曰："大黄蛰虫丸皆攻下药，而云缓中补虚者何也？盖干血不去则新血不生，攻邪即以养正也"。对本病干血的治疗，先贤有："血主濡之"之说，尤在泾也提出治干血三法为"润以濡其干，虫以动其淤，通以去其闭"，实乃真知灼见，其中"润以濡其干"居三法之首，是其论中最为精到之处，是大黄蛰虫丸治疗虚劳干血症的妙蒂所在，亦含有"缓中补虚"思想的"缓"之意。脉络之干血应以濡润为其枢要，润之可有软坚的效果。大黄蛰虫丸中的桃仁、杏仁是核仁多油富脂之品，《本草纲目》："桃仁行血......润燥活血"，"杏仁能散能降......润燥、消积。"故用以浸润干结之死血则药力持久，缓缓渗入，浸渍濡润，方能使其充分浸透, 松软如酥，干血软化后以大黄攻逐瘀血才可势如破竹；诸虫搜剔啖血，使脉中蓄积日久、燥结坚固之干血土崩瓦解。云"补虚"者，是一补中焦脾土之亏损，使气血生化有源，而肌肉充盛；二补肾精之不足，瘀去脉通后，培补元气，使精有所藏，生殖之精充足，因精索静脉曲张所致的不育症可随之明显改善。清代的尤在泾对大黄蛰虫丸治疗虚劳干血的功效作了形象的描述："内有干血不去，适足以留新血而渗灌不周，故去之不可不早也。此方润以濡其干，蟅虫以动其淤，通以去其闭，而以地黄芍甘和养其虚，攻血而能滋夫血也"。
典型病案分析
  郑某，男，30岁，婚后未避孕2年不育，女方经检查未见明显异常。患者3年前无明显诱因发现左侧阴囊包块，无发热、尿急、尿痛等不适，故未予重视。1年多前在外院诊断为左侧精索静脉中度曲张及弱精子症，经治疗后复查精液常规仍未见明显改善，故来我院门诊就诊。患者现自觉左侧阴囊坠有少许隐痛，久行久立后症状加重，偶有腰酸痛，无排尿疼痛，纳一般，寐可，大便时溏。查体：神志可，生命征正常，舌淡红苔黄腻，脉细涩。既往体健，无"高血压、糖尿病"病史，否认药物过敏史。专科检查：外生殖器发育正常，站立时左侧睾丸下坠较右侧明显，左侧阴囊内可触及不规则精索静脉团。辅助检查：前列腺液常规及尿常规检查均正常，甲功及性激素六项均未见异常。彩超检查示：左侧精索静脉曲张(左侧精索静脉最大内径0.31cm)；精液常规分析：液化时间30分钟，精子浓度17.21×106／ml，快速前向运动：10.6％，总活力（快速前向运动+非快速前向运动）：16.42％，正常形态精子率：1.5%。西医诊断：1．左侧精索静脉曲张（中度）；2．弱精子症。中医诊断：筋瘤(肾虚血瘀证)，向患者解释病情，患者本意先中药保守治疗。故对症治以活血化瘀，温补脾肾法。处方：熟大黄8g、土鳖虫6g、水蛭3g、黄芩6g、杏仁6g、桃仁10g，熟地15g、芍药10g、石斛10g、菟丝子10克、炙甘草6g。先服14剂，制成机配免煎颗粒（由江苏省江阴市天江药业有限公司生产），每天1剂，开水分2次冲服。服药半月后复查精液分析：液化时间约为45分钟，精子浓度30.24×106／ml，快速前向运动：24.5％，总活力：36.3％，常形态精子率：2.0%。守方续服14剂巩固疗效，后服养真汤14剂补益脾肾，2个月后患者复查精液分析结果示：液化时间42分钟，精子浓度 46.56×106／ml，快速前向运动：38.6％，总活力：52.7％，常形态精子率：3.5%。患者再次至我科门诊复诊，告知已生育一胎，现为拟行生育二胎检查精液。
按：患者之所以婚后久不育可能与精索静脉曲张导致少弱精子有关。左侧阴囊内触及不规则管状结构的精索静脉团，舌淡红苔黄腻、脉细涩等是瘀血凝滞所致，偶有腰膝酸痛症状是肾精不足，腰府失养的表现；纳差，大便溏稀者为脾胃运化失调。本病的病机为肾虚血瘀，精气不足之证。故本病对症治以仲景之大黄蛰虫丸加减，原方具有活血化瘀，缓中补虚的作用，方中辨证加入石斛滋阴生津，益胃和脾，菟丝子功补肾生精，期间酌情加以养真汤健养脾胃，以生后天精血，全方诸药同用则脉络之瘀血得以疏通，精血滋生，故疗效显著。
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