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不在消胀在升降，非独治胃重调肝，从肝胃同治破解二十年痞满困局

2025.08.25 163阅读 评论数 11 42

不在消胀在升降，非独治胃重调肝，从肝胃同治破解二十年痞满困局——一例展现中医病机思维的典型医案

【患者信息】
姓名：田某某 性别：男 年龄：58岁
职业：个体经商，某小学班车司机
就诊日期：2022年7月5日

【主诉】
反复心下痞满20年，右胁腹部不适半年。

【现病史】
患者自诉20年前诊断为慢性胃炎。反复心下胀满不适，纳差，形体高大却不欲饮食。腹部胀大如鼓，按之较柔软，伴嗳气。胃中嘈杂感，头晕沉重，整日昏昏欲睡，望之精神较差。
尤令其苦恼者，半年前出现右胁连及右上腹部不适感，非痛非胀无皮损，但患者自诉不适。夜间尤为明显，影响睡眠。必须用风湿药膏外贴方能减轻。胃胀伴胃痛，不敢食生冷之品，食之必加重。二便调。患者期间辗转求医，多方诊治，汤药屡更，收效不显，深为所苦。

【望诊】
观其舌淡，苔微腻，舌体中部稍有凹陷，边有齿痕，舌底络脉迂曲。

【切诊】
切脉左弦而右弱。

【进一步问诊】
乃问曰：“近日脾气是否见长？”答曰：“所言甚是也。近日易生气，有时还会与顾客有争执但无法自制。”

【病机分析】
至此，病机已明，乃肝胃不和。胃病日久，脾胃气虚则肝木乘虚横克，因而出现诸症。肝气愈盛则脾气愈虚，二者相因积损，形成恶性循环。正如《素问·五运行大论》所言：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”。可见，肝为起病之源，胃为传病之所，所言非虚也。

【治法】
治之者，当肝胃同调。一以疏肝，一以和胃。同时兼顾久病之虚，补益中气。

【选方】
柴胡疏肝散合补中益气汤加减。

【初诊方药】
黄芪15g，党参12g，当归10g，香附10g，厚朴20g，白术12g，柴胡12g，白芍12g，川芎10g，鸡内金20g，陈皮10g，升麻5g，五味子6g，天麻15g，炙甘草6g
5剂，水煎服，日分温服

【二诊】
诉服药后诸症大减，头晕全止，胃痞及右胁腹不适减轻大半，已无嗳气，食欲改善，食量增加。生气次数显减，并能自制。
病既显效，守方继进，稍事加减。

【治法】
疏肝和胃补中

【二诊方药】
黄芪15g，柴胡12g，香附10g，白术12g，升麻5g，枳壳10g，陈皮10g，当归10g，厚朴20g，党参12g，白芍12g，天麻15g，焦山楂15g，鸡内金15g，郁金10g
5剂，水煎服，日分温服

【三诊】
继进五剂，症状进一步改善，望之精神较前大进，胃脘部已无胀满，饮食觉有香味。
尤令其喜者，患者服药来睡眠大为改善。余告之曰：“此乃胃不和则卧不安，如今脾胃之气已和，岂有卧不安之理耶？”其笑然。

【处方】
药中肯綮，予二诊原方5剂。

【医嘱】
忌食生冷忌辛辣炙煿，忌久坐空调房。

【随访】
药又五剂。正值我南下求学之时，患者来告诸症悉愈，特来言谢。嘱其调畅情志，切勿生气与动怒，节饮食，不食生冷油腻之品。

【按语】
柴胡疏肝散与补中益气汤，皆为中医经典时方。二者相合，于肝胃不和合并中气不足之证，每奏良效。柴胡疏肝散实脱胎于仲景四逆散，向为疏肝理气活血之要方；补中益气汤则出自东垣《脾胃论》，取其甘温除热之法，善调气火失调、升降失常之内伤热中证。方中升清之药，如升麻，用量宜轻，三五克足矣；而本案中柴胡因取其疏肝之用，故用量可稍重。

患者见嗳气之症，未投降逆之品而嗳自止，何也？盖因清阳既升，浊阴自降，此乃“阴阳反作，病之逆从”之理也。再者，治脾胃之疾，不可纯补，亦不可纯消，贵在消补兼施。故佐入焦山楂、鸡内金等品，助其运化消导。厚朴一味，消胀如神，非重用不能尽其功，须用至二十克以上，仲景立厚朴生姜半夏甘草人参汤已示其范例。川芎之药，一取其行气解郁，二因久病多瘀，用之活血化瘀。天麻平肝息风，以止其晕。

全案辨证精准，因证选方，因方遣药，选方有据，遣药得宜，故有显效。

中医临床之要，首重辨证；医者临证，贵在审察病机。《素问·至真要大论》有言：“谨守病机，各司其属”，始立“病机”之旨，列五脏病机五条、六气病机十二条、上下病机二条，凡十九条病机。细究其义，五脏与上下病机，主言病变部位；六气病机，则言病邪性质。故病机之要，可概括为“病位”与“病性”二者。昔张景岳释之甚切：“机者，要也，变也，病变所由出也。”此言病机既为疾病之枢要，亦涵其传变之势，是谓病势。


故医者能明病之所处、邪之性质、势之趋向，即得病机真义，辨证方能中的。既识其证，则因证选方；方既立，则因方遣药。选方未必求奇猎异，但求契合病机。平正简约之方，亦可愈大病；看似平常之法，每收出奇制胜之功。


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