精选 学医十二年——兼附咳嗽案一则
这两天高考即将来临，已是而立之岁，恍惚中回忆起接触中医以来的点点滴滴。倒是很想给自己写一点点回忆录，然而，脑中却空空如也。好像学医的过程只是一场梦，学医不是我最初的高考志愿，与其说是我选择学医，说不得还得感谢学校给了我学医的机会。再讲学生时代种种波折，似乎也没有什么特别的东西，除了多跑了点图书馆以外，可能就是最普普通通的扔在人群里不可见的那种人，也睡懒觉，也打游戏，也逃课，也没什么值得拿出手的简历，没有什么老师看重，没什么奖项，没什么荣誉。一起普普通通的上课下课毕业，灰头土脸的找工作。可能，唯一的，就是逐渐对中医的热爱，不曾减少。
中医是很枯燥无味的，但是真要是能够学进去，还是很有趣味在里面。这里面真的是，需要一种发自内心的热爱，才能有研究好中医的可能。工作这些年，我倒是勉勉强强保持了对中医的热爱和学习的兴趣，不间断的学习，不间断更新自己的知识库。要讲，真的基础多么好，可能是骗鬼的，伤寒论背不过，内经也背不过。这几年，有时候我也想给自己按个什么学派什么传承的名头，奈何，跌跌撞撞这么久，似乎也没有找到适合自己的路。
我现在讲，我只能是实用派，讲个拿来主义，看见什么好东西好学问都去学习一下，看看哪家管用就用哪家。算是野路子了。可能需要更多的阅历来提高，才行吧。
今天复诊一个3月份的病人，看之前的处方思路，现在竟然有些记不清了。当时的诊疗笔记没在身边，凭印象回忆一下，以供参考。
2022-3-11 初诊：咳嗽，咳痰，肺部CT散在小片磨玻璃密度影新建，考虑炎性改变，两肺多发结节。住院输液治疗无效（具体用药不详，但一般也就是清热解毒中成药、抗生素之类，这东西一统全国医院了），就诊时刚吃莫西沙星。
对肺部感染的治疗，其实个人是觉得有些过分了的，虽然天天在讲抗生素滥用的问题，奈何嘴上一套实际行动上又是一套，对于急性感染，抗生素当然是很好的疗效，尽快控制病情。但对慢性病来讲，抗不抗的，到底有多大用处，咱也不敢讲没用。但效果就是没那么好了。
那时候还沉浸在五运六气的学习里，所以开方子得想五运六气的方案。主症是：咳嗽，少量黄痰，口干口渴，纳眠可。舌质嫩红，舌苔薄白，中后无苔，89年5月（后来讲7月，处在同一个运气时段，影响不大）出生。
处方：
清半夏 10g 酸枣仁10g 五味子6g 炮姜6g
枳实10g 茯苓10g 诃子5g 橘皮6g
麦冬15g 山药15g 生姜6g 青皮6g
紫檀10g 车前子10g 玄参10g
丁香2g 旋复花10g 蜜紫菀10g
中药颗粒，冲服，日2次，7剂。
当时我的诊断下的是肺胃伏火，方子用的敷和汤和升明汤。敷和汤“治巳亥之岁，厥阴风木司天，少阳相火在泉，病者中热，而反右胁下寒，耳鸣，泪出掉眩，燥湿相搏，民病黄疸浮肿，时作瘟厉”，升明汤治“寅申之岁，少阳相火司天，厥阴风木在泉，病者气郁热，血溢目赤，咳逆头痛，胁满呕吐，胸臆不利，聋瞑渴，身重心痛，阳气不藏，疮疡烦躁”。两个方子没一个治咳嗽的，当时应该主要是考虑患者从18岁就开始有咳嗽症状了，应该是体质问题，从体质上调理，出生年和就诊年都有相火的因素，故而选这两个清火方，就加了点紫菀算是清肺化痰了。
3.11号开的药，3.29号才反馈效果，讲效果还不错，咳嗽好了一些，但是停药后还是有点咳，总感觉气管里有痰，咳几下才能咳出来。肺部觉得凉凉的很舒服。
复诊：咳嗽改善，白痰，纳眠二便均可。舌质淡红，苔白略厚，仍是中后部苔剥落。
这时候在学舌诊《临症辨舌指南》，辨证分析：咳嗽病程已久，肺脾两虚，气血不足，选人参养荣汤合半夏厚朴汤加减。
川芎3g 当归6g 炒白芍9g 熟地12g
人参5g 炙黄芪9g 炒白术9g 茯苓6g
炮姜3g 炙甘草6g 大枣5g 清半夏6g
厚朴6g 苏叶6g 苏子6g 生姜6g
射干6g 蜜紫菀10g
用法同前。
这个方子和刚才基本上看不出是一个人开的了，思路完全不一样。可能是因为舌苔变白，所以不敢再用那么多清火药了吧。这个方子整体药量比较小，从“心肺位高”“治上焦如羽，非轻不举”之义。
6月4号，今天才收到反馈：讲咳嗽明显少了，但吃点冷的或者点了蚊香，咳嗽会加重。之前换中耳炎，现在耳部有少量脓液（自诉有脓，具体不清楚），不痛不痒。夏天天气炎热，仍觉背部冷，不能睡凉席。
总结一下症状：咳嗽，耳部流脓（自诉无不适，无需处理），背部冷感。最近在学伤寒，咳嗽仍是肺脾气虚证，益肺健脾为主，理论上选参苏饮合适；耳部为少阳所过，拟小柴胡汤；背部恶寒为太阳证，桂枝加附子汤或附子汤可选。但是这三个方子加在一起，药味太多了，不符合我的习惯，于是删减之后，变成了如下方:
太子参18g 焦白术12g 茯苓12g 炙甘草9g
陈皮6g 前胡9g 炒枳壳6g 桔梗6g
柴胡12g 黄芩9g 附子6g 蜜紫菀10g
用法同前，冀效。
一个病人，前后两三个月而已，我自己的治法尚且多变，所以，我现在不太喜欢帮人看处方。拿个方子让我看看治什么的，对不对症。讲真，看不明白。对不对症，给你看病的医生有数，有没有效果，自己吃了才管用。这种问题，谁敢乱说，引发医患矛盾还是怎么样，小大夫，不惹纠纷。
中医之难，就难在这里，好像怎么说都有理，问题是还都有效。
做病人的，选择好医生，是关键。
其实，我以前重复过的观点，一个方子吃了几个月了不见好，你是怎么能坚持下去的呢。
做医生的，认真务实是关键，天花乱坠的理论，不顶用。
所以有时候病人会讲我脾肾阳虚，我肝郁脾虚，我是湿痹症。我怎么怎么样。算了，我现在想开了，你爱怎么样怎么样，你需要开药呢，就按我的思路来，不需要呢，我就更不用解释那么多了。
行医其实挺难，学医更要慎重。
祝广大考生，高考顺利，心想事成。
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