门诊医案小结

2024.09.24 492阅读 评论数 0 0

患者张某,男,65岁。

主诉:双膝关节疼痛20余年,加重1月。

病史:患者20多年前无明显诱因出现双膝关节疼痛,活动后加重,休息后缓解,曾间断口服“双氯芬酸钠缓释片”治疗,10年来症状反复发作,时轻时重,逐渐出现畸形。1月前患者劳累后症状较前加重,伴腰弯背驼,神情倦怠,面色晦暗。舌淡暗,苔薄,脉沉涩。

查体:双膝关节肥厚畸形,局部皮温正常,双膝关节内侧压痛明显,研髌试验(+),浮髌试验(-),双膝关节活动度尚可。

辅助检查:双膝关节X线:双侧膝关节退行性改变,双侧膝关节内侧间隙变窄。

中医诊断:痹病 

  证    型:劳伤瘀滞型

辨证要点:患者长年劳累,瘀滞脉络,病延日久,肾虚筋弱,不荣则痛,不通则痛,故出现关节疼痛。舌淡暗,苔薄,脉沉涩皆为劳伤瘀滞之象。

治    法:补肾壮筋,活血止痛

 方    药:补肾活血汤加减。

熟地10克、补骨脂10克、杜仲10克、枸杞10克、当归10克

山萸肉10克、肉苁蓉10克,没药10克,独活10克,红花10克。

7剂,每日1剂,水煎分两次温服。

避风寒,畅情志,不适随诊

患者钱某,女,55岁。

主诉:右肩关节疼痛1月。

病史:患者1月前着凉后出现右肩部疼痛,得温后疼痛好转,遇风着凉后疼痛加重,畏风恶寒,舌淡,苔薄白,脉紧。

查体:右肩关节无明显肿胀,肩关节周围压痛,肩关节被动活动受限,落臂征阴性,肱二头肌长头试验阴性。

辅助检查:右关节X线:右肩关节间隙变窄。

中医诊断:冻结肩 

    证    型:风寒湿型

辨证要点:患者中年女性,肝肾渐亏,气血不足,筋骨失健,风寒湿邪乘虚侵袭,痹阻经脉,致肩关节疼痛,活动不利,舌淡,苔薄白,脉紧皆为风寒湿之象。

治    法:祛风散寒,除湿通痹

    方    药:蠲痹汤加减。

当归10克、羌活10克、姜黄10克、黄芪15克、

白芍10克、防风10克,生甘草6克。

7剂,每日1剂,水煎分两次温服。

避风寒,畅情志,不适随诊

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