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精选 一例肾功能不全的患者

2020.12.07 2737阅读 评论数 16 40

冯某，男，83岁，2020年08月19日初诊：


患者两月来无明显诱因出现胃满，纳呆，干呕，近2月体重下降10余斤（现体重52.5kg）。住入我科。此前查出肾功能异常，肌酐100多单位，服用尿毒清颗粒，现因医院无此中成药而停服。现肌酐431.1umol/L。


既往史：

既往有“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、肾功能不全、肾性贫血、冠心病、心功能Ⅳ级、高血压病、类风湿关节炎、脑出血、胸腔积液、前列腺增生”等病史。


现症见：胃脘胀满，食欲不振，纳呆，形体消瘦，浑身肤色黧黑，精神疲惫，困倦乏力，语声低微，不能行走，手脚发冷，便溏，当日住院解两次稀便，小便黄，夜尿1-2次。舌淡红，苔黄厚腻，脉不能触及。脉压仪显示心律120次/分。


考虑阳气大衰，有虚脱之势，治当回阳救逆，以茯苓四逆汤、理中汤、桃花汤化裁:


附子15g  炮姜10g  人参8g  炒白术10g  

茯苓15g  炙甘草6g  砂仁3g  陈皮4g  

煅赤石脂15g       

四付，一日一付，水煎分早晚两次温服


附8.19日检査结果：



血常规:白细胞数目12.71×109/L↑，红细胞压积34.3％;，中性粒细胞百分比87.80％，中性粒细胞计数11.17×109L，红细胞分布宽度CV15％;凝血:纤维蛋白原6500/，纤维蛋白降解产物7.4mg/L，D二聚体测定2.24mg/LFEU;糖化血红蛋白6.8％↑。


心电图示:1.窦性心律2房性早搏3.部分导联STT改变，其中胸前导联T波深倒置4.胸前导联可见异常Q波;心脏彩超示:EF:56％，室间隔与左室后壁对称性增厚，主动脉瓣退行性变，主动脉狭窄，二尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。


胸部CT示：1.左肺上叶结节，建议复査；2.慢性支气管炎、右肺下叶间质性炎症，两肺散在纤维钙化灶；3.冠脉钙化，左心増大；4.双侧胸膜增厚。


腹部CT示：1.肝囊肿；2.脾大；3.左肾低密度，囊肿?建议专项检査；4.双肾集合系统结石；5.前列腺增生、钙化灶。


2020年08月24日：

现精神大振，对答如流，语声有力，有食欲，仍不能吃主食，以喝粥为主，胃无不适，已不腹泻，小腹胀，大便两天未解。乏力，不能行走。口干，手脚温暖，舌淡苔垢腻，左脉细，右脉细涩若无。治以温运中焦，佐以通腑。以桂枝人参汤加味：


桂枝15g  干姜10g  人参10g  白术15g  

茯苓15g  炙甘草10g  砂仁3g  陈皮10g  

大黄2g  清半夏15g  炒麦芽10g  

三付，一日一付，水煎分早晚两次温服


8月24日化验单显示尿素18.90umol/L，肌酐234.5umol/L，降了200个单位。尿酸正常。其他指标亦有改善，详见后文化验单。


2020年08月26日：

已能下床行走活动，饮食恢复正常。早晚能吃一碗面条，中午饭量正常，昨天中午甚至吃了5个水煮鸡蛋。体力改普，大便正常，舌淡红，右边舌苔剥落，左脉浮细，右脉仍沉涩若无。心率已降至90次/分。上方续服三付。


此后上方去大黄加附子，先后加谷芽、藿香醒脾开胃，加黄芪、山药健脾益气。患者饭量、体力逐渐改善，体重增至55kg，黧黑之色也有减退。8月29日肌酐正常，9月7日肾功能完全正常。



按：本案患者形瘦神疲，倦怠乏力，纳呆，四逆，便溏，脉象不可触及，阳气虚衰之象显著，而饮食不进、大便溏泄，阳气随时有暴脱之虞，肤色黧黑，为肾色外露。故首诊时以扶阳固脱为主，只有先保住阳气，才能为后续治疗争取机会。


中医治病，不怕病重，就怕证候复杂难辨。如本案患者，年岁已高，多病缠身，肾功能严重损害，不可谓不重，然病机相对单纯，一看便知是个典型虚寒的证。用上温补类中药后，不但中医证候得到改善，西医各项指标也能很快恢复，可见中医只要辨证准确，确能起沉疴、愈顽疾。


中医与西医最大区别在于思维方式的不同，若中医大夫无中医思维，见肾功能异常而想到如何将指标，就会选用清热解毒，祛湿泄浊类中药，如前面某医院大夫推荐的尿毒清，成分主要是：大黄、黄芪、桑白皮、党参、白术、茯苓、制何首乌、车前草、姜半夏、川芎、丹参、白芍等。此药对脾虚湿浊症较为适宜，若阳虚之人服用此类方药，不但与病无益，反而会加重病情。


8.24：


8.29：


9.2：


9.7：


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刘道新 资质认证 +关注
评论
  • 王子乐 资质认证

    有用

    2022-01-04 06:32 评论数 0 0
  • 吴禹池 资质认证

    虽然是急性肾衰竭本身有恢复的机会，但是中医辨证准确，合理用药，确实在很大程度上促进了肾功能恢复。值得学习！

    2022-01-04 05:23 评论数 0 0
  • 马亮 资质认证

    扶阳法理，扶阳抑阴，大赞！👍👍👍

    2021-01-05 02:56 评论数 0 0
  • 邓先勇 资质认证

    胆大心细，不错。

    2020-12-25 12:52 评论数 0 0
  • 杨璐 资质认证

    想请教“苔黄厚腻”病机如何认识

    2020-12-09 01:56 评论数 2 0
    1. 刘道新 资质认证 作者 回复    杨璐

      与病机不符的症状，有时候不必过度解释。古人也有舍证从脉，和舍脉从证的说法。

      2020-12-09 02:46 评论数 1 5
    2. 杨璐 资质认证 回复    刘道新

      谢谢您的不吝赐教

      2020-12-12 08:19 评论数 0 0
    3. 陈荡 资质认证 回复    杨璐

      个人觉得还是有解的，阳气亏虚，滋生各种阴邪，阴邪蕴久而化热。仲景说病痰饮者，温药和之，清热药只能解决热的问题，解决不了湿。

      2021-01-03 05:01 评论数 0 0
  • 谭海灯 资质认证

    急性的还好，慢性肾衰肌酐就很难恢复正常了。

    2020-12-09 12:06 评论数 2 6
    1. 刘道新 资质认证 作者 回复    谭海灯

      经验之谈，临床确实是这样

      2020-12-09 10:53 评论数 0 3
    2. 刘浩恩 资质认证 回复    谭海灯

      慢性的肌酐在200-300的还有些能恢复或稳定的，但要坚持用药，延缓肾功能下降

      2020-12-09 01:56 评论数 0 6
  • 于明磊 资质认证

    这则医案太好了，对于这么复杂疾病的患者，能够抓主症，抓病机，对症治疗。佩服佩服！

    2020-12-08 08:56 评论数 1 8
    1. 刘道新 资质认证 作者 回复    于明磊

      病情虽然比较重，不过病机相对单一，用药就可以单刀直入，取效就比较快。

      2020-12-08 10:32 评论数 0 5
  • 李超鹏 资质认证

    中医讲的就是辩证施治，平时见到的肾病大多都吃尿毒清，其实实证的少，虚证的多，有些病人需要补中益气温阳救逆，最终病情要想得到控制，不能一味地祛浊清热，这个案例很好，谢谢老师分享

    2020-12-08 07:37 评论数 1 16
    1. 马亮 资质认证 回复    李超鹏

      说的在理，很多专科的中成药其实不符合辨证原则。

      2021-01-05 02:57 评论数 1 0
    2. 李超鹏 资质认证 回复    马亮

      嗯嗯，老师很有见解

      2021-01-05 03:16 评论数 0 0
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