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月经病类案一

2024.03.05 640阅读 评论数 0 8
2023年12月01日  华某，女，47岁， 初诊。
主诉：月经一直不净两周 
现病史：纳差，心烦，少腹隐痛，喜温喜按。入睡困难、寐浅早醒及醒后难以入睡。二便正常，手脚不冷。血压偏低，子宫肌瘤数枚。
化验报告：
2023年10月26日本院B超示：盆腔内积液深11mm，宫颈内无回声区，大小10mm×8mm。子宫体部可见数枚较低回声团块，后壁最大约33×24mm，其一位于粘膜下30×24mm。
2023年11月17日本院B超示：较大约33×24mm，粘膜下30×22mm，宫颈内无回声区10×7mm。
2023年11月18日妇幼保健院B超示：最大30×26×22mm，内见稍低回声区11×10×7mm。妇幼保健院医生说这次月经一直不净就是由此低回声区11×10×7mm引起的。
辅助检查：体温36.4℃，呼吸13次/分，血压102/59mmhg,体重52.1kg。
舌脉：舌淡苔白稍厚腻，脉沉微细涩。
辩证分析：脉症合参，此为阳气衰微，寒从内生。寒为阴邪，其性凝滞，寒凝日久则形成癥瘕数枚，少腹隐痛，喜温喜按。阳虚固摄无权，血不归经则月经漏下不止。阴寒阻隔虚阳于外，真阳不潜则夜夜难以入睡、寐浅早醒。
诊断： 漏下—阳虚寒凝症。
治则： 益火之源，以消阴翳。通因通用。方用附子类方加减。
处方：  制附子15g  肉桂6g  干姜10g  生白术15g  炙甘草15g  桂枝10g  炮姜10g  生地黄20g  酒萸肉10g  生山药10g   茯苓15g  桃仁10g  红花10g   细辛6g  生艾叶10g                     4剂代煎。
医嘱：宜多休息，防寒保暖。忌生冷寒凉之品，忌辛辣助阳之品。忌油腻饮食，忌烟酒，忌海鲜、螃蟹、贝类等，少吃水果。

2023年12月06日  二诊。
今复诊告知血量减少，纳差改善。原先有左大腿外侧不适感亦减轻。
诊断： 漏下—阳虚寒凝症。
处方： 制附子15g  肉桂6g  干姜10g  生白术15g  炙甘草15g  桂枝10g  炮姜10g  生地黄15g  酒萸肉10g  生山药10g   茯苓10g  桃仁10g  红花10g   细辛9g  生艾叶15g  炒火麻仁15g  赤芍10g  丹参10g    8剂代煎。
医嘱：同前。

2023年12月15日  三诊。
服药后月经基本干净。胃纳善，多年耳鸣好转，入睡改善但仍有寐浅早醒，烘热汗出。
舌脉：舌淡红苔薄白，脉细。
化验报告：
2023年12月07日无锡百佳妇产医院B超示：较大者位于后壁约34×30mm。
病者要求仔细检查，B超医生再三检查后未发现有原来的低回声区存在。
处方：效不更方，续用上方7剂代煎。
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