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小柴胡汤合苍耳子散治疗慢性鼻炎

2023.04.09 1066阅读 评论数 3 15

小柴胡汤合苍耳子散治疗慢性鼻炎

李某某，男，71岁，家住西安市，2022年11月30日初诊。

主诉：鼻塞7天。

现症见：鼻塞，有时打喷嚏流鼻涕，有时好如常人，涕白稠，胃凉胃胀，呃逆，纳可，舌苔白，口苦，头晕。

方证辨证：此为小柴胡汤与苍耳子散合方证，宜此二方主之，其方如下：

黄芩10柴胡15党参10半夏12

生姜5片大枣4枚生甘草10苍耳子10

辛夷6（包煎）白芷10薄荷6（后下）

结果：2022年12月3日电话随访，服用上方3付后，诸症已！

按语：当问诊得知患者涕白稠时，笔者意识到此为阳证，因为有热加工，涕才会稠。从涕辨寒热的关键不在颜色的白与黄，而在质地的稀与稠，有的涕虽色黄，但是质稀，不能因为颜色黄而辨为热证，反而是寒证的体现，色黄是因为在鼻腔里停留的时间长所致。然而阳证有三个类型，分别是太阳病、少阳病和阳明病，到底是哪一种？还要继续辨下去，这就是中医的辨病。

当听到患者说“一会儿打喷嚏流鼻涕，一会儿和正常人一样”，笔者心里想这不是“往来寒热”吗？其实往来寒热的真正含义，不仅仅是一会儿发热一会儿恶寒，发热时不恶寒，恶寒时不发热，但是最初含义的确如此，关键是要理解其精神实质。为什么会恶寒，因为病趋于表，表指的是太阳病，太阳病必恶寒；为什么会恶热，因为病趋于里，里指的是阳明病，阳明病外证“不恶寒反恶热”；少阳处于半表半里之间，是正邪分争的主战场，一会儿正气打了胜仗，逼邪外出，病趋于表则恶寒；一会儿邪气打了胜仗，邪进病趋于里则恶热，如此反复相互易手，则寒热交替，谓之“往来寒热”，无怪乎仲景在《伤寒论》第97条明言“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”。而本案虽然没有明显的寒热交替，但是有明显的“休作有时”，“一会儿打喷嚏流鼻涕”谓之“作”，“一会儿和正常人一样”谓之“休”，其实质是正邪交争互有胜负，正气胜了则和正常人一样，邪气胜了则打喷嚏流鼻涕，阳证之中有此特点者，只有少阳病，当在柴胡剂中求之，而柴胡剂众多，到底使用哪一个方剂呢？这就牵涉到中医的终极辨证—方证辨证，故胡希恕先生常说“方证是辨证论治的尖端”，尖端就是末端。

具体使用什么方剂呢？其实仲景在《伤寒论》第97条已经言明，“小柴胡汤主之”。按照《伤寒论》定法，外感疾病由表传里，半表半里在中间，为什么会由表传入里？根本原因是胃虚，胃虚就是里虚，“邪之所凑其气必虚”嘛！可以说胃虚是疾病由表传里的根本原因和原动力，看一看麻黄汤证、桂枝汤证和小柴胡汤证的方药组成和配伍规律便知一二。麻黄汤证病在体表，病位最表浅，名曰伤寒，伤寒就是伤于寒的意思，此时胃气并不虚，素来顾护胃气的仲景只用了甘草一味，防止大汗损伤胃的津液；桂枝汤证病在肌肉，较之体表又进一步，名曰中风，中风者中于风，此时胃气已虚，素来顾护胃气的仲景不仅用了甘草，而且加了生姜和大枣，这些都是健胃的药物，防止小汗损伤胃的津液；小柴胡汤证病在胁下，属于半表半里之间，名曰少阳，此时胃气更虚，而且还停水上冲，素来顾护胃气的仲景不仅用了姜枣草，而且加了人参和半夏，半夏止呕用之以助生姜，人参是强力健胃生津液的药物，用之以助枣草健胃，无怪乎徐灵胎先生慧眼识珠，说了一句意味深长的话：“小柴胡汤之妙妙在人参”，可谓一语中的，其妙在于加人参可以防止疾病入里。纵观《伤寒论》中凡是用人参的方剂，总共有两种情形，一是津液损失过多引起的口渴，如白虎加人参汤和四逆加人参汤等；二是胃虚有心下痞硬情形时，如半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤和桂枝人参汤等。而小柴胡汤之用人参偏于后者，本案现症之“胃凉、胃胀、呃逆”即是明证，笔者常以党参代替之，疗效不减。

为了加强通鼻窍的功能，笔者合用苍耳子散，此方作为鼻炎的基础方，寒热均可用之，本案因为“涕白稠”，可作热证对待，胡希恕先生认为五官孔窍的疾病可从少阳论治，表部病证可从皮肤毛孔而解，里部疾病可通过消化道上下两口吐下而解，唯独半表半里部的疾病，没有直接和外界相通的渠道，只能在半表半里之间各个脏器的协调下通过孔窍与外界沟通，口苦、咽干、目眩和两耳无所闻皆是也。故二方合用，相辅相成相得益彰，果然三付而愈！

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