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马家湾刘二郎学习《金匮》第十七篇心得体会

2025.03.16 615阅读 评论数 0 2
呕吐哕下利病脉证治第十七篇，本篇共有条文48条，方24首（吴茱萸汤、半夏泻心汤、黄芩加半夏生姜汤、小半夏汤、猪苓散、四逆汤、小柴胡汤、大半夏汤、大黄甘草汤、茯苓泽泻汤、文蛤汤、半夏干姜汤、生姜半夏汤、橘皮汤、橘皮竹茹汤、桂枝汤、大承气汤、小承气汤、桃花汤、白头翁汤、栀子豉汤、通脉四逆汤、紫参汤、诃梨勒散方）。附方2首（《千金翼》小承气汤、《外台》黄芩汤）。
本篇是《金匮》中条文最多，方剂最多的篇章，陆渊雷曰：此篇皆胃肠炎之炎症也，从病理、解剖言，实与腹满寒疝宿食病及痰饮之中一部分同类，《金匮》如此分篇者，古人但认证候，忽于病理故也。小子甚赞同！
夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈！此处疑点重重，痈脓在何处？如果痈脓在体表，会出现呕么？出现呕的病机是什么？如果痈脓不在体表，又如何知道体内有痈脓？
先呕却渴者，此为欲解。此条作为喝酒之人深有体会，当喝醉呕吐完口渴，人也清醒了。但此条放在此处，此为欲解，是外感病欲解？还是内伤病愈解？还是机体中毒后欲解？而临床中也确实会见到有些患者感冒了，会出现呕吐，即西医所谓的胃肠型感冒，此时藿香正气水是正解。至于先渴却呕者，为水停心下，此属饮家，呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。此条疾病，病机，已经很明白了，方子也很明了，即苓桂术甘汤，小半夏汤皆可用之。
问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反，寒在于上，医反下之，令脉反弦，故名曰虚。此条小子疑问颇多，是患者出现了什么症状而导致医者会用汗法？而这个汗法是辛温解表还是辛凉解表？如果用辛温，虽不算太对证，但也不会导致胃中虚冷，虽说阳气会随汗泄，但是汗法最重要的还是损伤津液，要说也是个胃中虚热。如果是辛凉药，这个有可能，苦寒败胃，从而导致胃中虚冷，所以此处之发其汗，当考虑为用了辛凉解表药。而此处之数脉，应该是个虚数脉，是虚热也，提示胃气虚也，胃气虚不能消磨水谷，非邪热不杀谷也，而突然蹦出来一个弦脉，后面又解释到是因为医反下之，盖医见呕吐，考虑胃气以降为顺，再用苦寒之品降胃气，再次损伤脾胃，故出现了弦脉，由上可知，脾胃虚寒是会出现弦数脉的，只是此时的弦数脉是无力的。此时应该用温补中焦的药，比如六君子汤，如果有水饮内停，可考虑联合苓桂术甘汤，当然，此皆理论推测，还当验之临床。
趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反，脉紧而涩，其病难治。胃主受纳，脾主运化，二者互为表里夫妻，升降相因，纳运相合，燥湿相济，互相影响，前条言胃病，此条言脾病也。
呕而胸满，吴茱萸汤主之，
干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。虽然吴茱萸辛开苦降，为何选吴茱萸，而不选半夏泻心类？这是个值得研究的问题！还是仲圣先师想以此告诉我们，其实也是可以选半夏泻心汤的，汤虽不一样，只要法一样就行了。
呕而肠鸣，心下痞，用半夏泻心汤，无可非议，但临床中见心下痞用半夏泻心汤治疗，疗效却不尽人意。
干呕而利，黄芩加半夏生姜汤主之，此方是在半夏泻心汤的基础上去了人参，黄连，干姜，加入芍药，生姜，当是重在呕而兼利，黄连可不去。如按《金鉴》云是黄芩汤加半夏，生姜而言，当是重在利而兼有呕也。
诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之！陆渊雷说小半夏镇呕涤饮，为急性胃病治标之本也！窃不以为然，急性胃病，见呕止呕，如急性咳嗽，见咳止咳，未得其道也。呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之，思水者，猪苓散主之。此条甚不解。
呕吐条文，只有大黄甘草汤条文、大半夏汤未用生姜，其余吴茱萸汤、半夏泻心汤、黄芩加半夏生姜汤、四逆汤、小柴胡汤、大半夏汤、茯苓泽泻汤、文蛤汤、半夏干姜散，生姜半夏汤，橘皮汤、橘皮竹茹汤条文，皆用生姜或干姜，窃以为后世总结的生姜为呕家圣药或多或少与此有关，而临床中治疗疾病，我们嘱咐患者用姜，用个两三片，五六片，多的用个十片左右，这个用量，值得商榷，毕竟文中的生姜少则都是三两，多则半斤。
哕逆者，橘皮竹茹汤主之。其条文下，陆渊雷引《三因方》橘皮竹茹汤治咳逆呕哕，胃中虚冷，每一哕八九声相连，收气不回至于惊人者。又引《类聚方广义》小儿呛乳及百日咳，此方加半夏，极效。在临床中当留意此方证治。
陆渊雷引丹波元坚语：呕吐之证，其因不一，今细检经方，吴茱萸汤之呕与干呕，因阴逆，四逆汤之呕，因阳败，大黄甘草汤之吐，因食壅，除此之外，凡十一方，虽有兼凉兼温之殊，大要皆不出于驱饮逐水，则知其系于水饮所致者为多，盖胃喜燥而恶湿，故水饮停潴，其气易逆也。呕之为物，最能使呕，叙在次篇。总结甚为的当。
至于下利一病，实则囊括了今之痢疾和泄泻，因余近年来分至呼吸和心血管科，于下利之病实属无临证经验所得，而从文章看，下利除从脉象区分外，当分虚实寒热两端，虚者四逆辈，实者承气类，而虚证中虚寒者用桃花汤，实证中有形实热用承气类，无形实热用栀子豉汤，湿热证用白头翁汤，而后妇人产后篇中有产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之条文。
至于脾胃病，余平素以升阳益胃汤为基础方加减化裁，今学完十七篇，自当留意半夏泻心汤类，而于刚才回忆起升阳益胃汤药物乃由柴芍六君子汤+玉屏风散+黄连泽泻羌独活组成，实则亦有半夏泻心汤意。
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