我的医案:心衰病的中医诊疗
主诉:心慌、气喘伴双下肢水肿
病史:患者既往有心衰及高血压病史,一直就诊西医和中医治疗,疗效不佳。近日因血压过高,高达140/110mmhg,服用降压药血压未能下降,伴有全身不适,后停用降压药,就诊我处。
刻症:心慌;夜里气喘;双下肢重度凹陷性水肿;后背、下腹部及双下肢冰冷;腰部酸胀,左侧臀部及左下肢酸胀;头晕,视物旋转,左侧偏头痛;颈部痛,颈部僵硬,颈部活动响声;夜里眼干涩;口苦,口腔粘腻;口干口渴,喜饮温水,饮水可缓解;夜咽痒,咽干;纳可,胃部怕冷,受凉后易胃痛;白天饥饿时会出现头晕及出冷汗;每月会出现左侧腋下胀痛,已绝经;双手小指及无名指麻木,左侧尤甚;双足心夜里易抽动;疲倦乏力;烦躁,燥热;自感时怕冷,时怕热;手温,足冰;睡眠差;夜尿2次,尿量少;每天吃水果,大便1日1次,不成型;每天不吃水果,大便3-4日1次,大便稍干;左关沉细缓无力,右关沉缓重按无力,舌淡,苔白厚腻。
既往病史:有心衰,心肌缺血,早博及高血压病史。
中医诊断:阳虚,水饮凌心,肝郁,寒痹;予五苓散,真武汤加减,佐疏肝,散寒除湿。
处方:
茯苓45g,猪苓45g,白术30g,泽泻15g,肉桂15g(后下),熟附子15g(先煎),干姜10g,羌活12g,独活30g,石决明60g(先煎),黄芪60g,丹参30g,乌药24g,琥珀10g,龙骨30g(先煎),牡蛎30g(先煎),水蛭3g
5剂,日4次,饭后温服。
2020年3月5日,2诊:血压已正常,时怕冷及时怕热止;心慌及气喘减;双下肢凹陷性水肿减;后背凉;腰部以下凉;怕风;腰痛;食凉时,右下腹部胀;左侧臀部及左下肢酸痛;头晕止;左侧偏头痛止;颈部痛及僵硬止;颈部活动响声减;夜眼睛干涩;口苦止;口腔粘腻;口干;夜咽喉部痒,欲咳,饮水后干痒好转;双手小指及无名指麻木减;双足心抽动止;下腹部凉;烦躁,燥热;尿量增加;大便1日1次,成型;左关沉细缓无力,左侧沉细无力,右脉细缓无力,舌淡红,苔薄白腻。
考虑患者阳气渐复,故原法治疗。
处方:茯苓45g,猪苓45g,白术30g,肉桂30g(后下),熟附子30g(先煎),干姜20g,杜仲30g,补骨脂30g,石决明60g(先煎),珍珠母30g(先煎),水蛭3g,丹参60g,炒酸枣仁15g,琥珀10g,黄芪60g,赤芍30g
5剂,日3次,饭后温服。
2020年3月11日,3诊:血压,130 /90mmhg;夜心慌及气喘止;白天出现2次心慌;双下肢凹陷性水肿极轻微;时怕冷,时怕热;昨日外出出现后背不适,手指肿胀;腰部以下凉减;后背怕冷;怕风;腰痛,双下肢酸胀;左侧手臂内侧痛;左侧臀部及左下肢酸痛减;食多胃胀;前天出现2次胸部胀痛;睡眠差;颈部轻微活动响声;夜眼睛干涩;口中无味;夜咽干痒止;双手小指及无名指麻木止;下腹部凉减;大便(-),左关沉缓弦,右脉细缓,舌淡,苔薄白。考虑患者心衰症状基本控制,后背凉重,故予附子汤加减。
处方:丹参60g,乌药24g,炒酸枣仁15g,熟附子30g(先煎),党参30g,白术30g,炒白芍30g,茯苓30g,干姜20g,炙甘草10g,蒲公英30g,羌活12g,独活30g,白豆蔻12g(后下),紫苏叶10g,杜仲30g,龙骨18g(先煎),牡蛎18g(先煎)
7剂,日3次,饭后温服。
后患者连续服药调治1月余,诸症状基本止,只余有左侧腰部酸痛。
患者初次就诊时,病情复杂,症状繁多。临床在于依据脉诊,调整处方思路。善于抓住患者主要因素:在于阳虚,以温阳,恢复阳气为大旨,后根据兼症,处方加减用药。
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