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（三）异常子宫出血血瘀证：桂枝茯苓丸

关键词：异常子宫出血，太阳太阴病，血瘀实证，气上冲，少腹急结，下腹痛，肌肤甲错，舌暗或有瘀斑，脉沉涩，桂枝茯苓丸

金匮桂枝茯苓丸, 芍药桃仁和牡丹；

等份为末蜜丸服, 活血化瘀癥块散。

桂枝茯苓丸首见于东汉张仲景著《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》。原文日：“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸是活血化瘀、消癥的名方。该方特点活血为主，消补并用，最初用于治疗因癥瘕引起的妊娠胎动不安。后世应用本方，不仅限于妊娠。凡妇人经、胎、产之疾属瘀血阻滞胞宫者，皆可用之。临床上广泛用于子宫肌瘤、息肉、卵巢囊肿、盆腔炎等属气血瘀结者，根据具体症状进行加减治疗。

云医案验案：患者朱某某，女，43岁，鄱阳县人。主诉：阴道不间断流血25天，伴低热。于2022年3月7日就诊。

患者月经干净一周余，因生气又见阴道流血，量时多时少，色紫黑,流血多时有小血块，伴小腹隐痛，无腰痛。于七天前开始低热，午后体温在37.5度左右，在当地诊所以感冒而治，服抗生素3天无效而来诊。无恶寒恶风，有汗,无全身酸痛,口苦口干,纳眠差,二便调，平素月经周期异常。

刻下证：阴道流血时多时少,色紫黑,有小血块,小腹隐痛,午后低热,舌质暗红,苔薄黄,脉弦细。其病机为气机不畅，气滞血瘀,瘀阻胞宫,血不归经。诊断崩漏，治则通畅气机，活血祛瘀。选方桂枝茯苓丸加减。

方药：桂枝10克，茯苓30克，桃仁30克，丹皮10克，白芍30克，香附15克，益母草24克，甘草10克。颗粒剂五剂，水冲服。

2022年3月13日二诊,患者服药二剂低热退,三剂后阴 道流血已干净,腹痛减,纳眠可,二便调,舌质淡暗,苔薄白,脉沉细弦,继服七剂巩固疗效。

桂枝茯苓丸，出自东汉张仲景编撰的《金匮要略》，为理血剂，号称活血化瘀第一方。方中以桂枝温通经络；芍药养血和营；桃仁活血祛瘀；丹皮既行血祛瘀、兼清瘀久之热；茯苓健脾渗利水湿、益气养心。诸药合用，养血温通，祛瘀利湿。以蜜为丸，取其作用和缓而不伤正。桂枝茯苓丸作为名声赫赫的妇科经典名方，常被用于妇人宿有癥块、或血瘀经闭、行经腹痛、产后恶露不尽等。

本方证治异常子宫出血，是以经血暴下不止或淋漓不尽，经色黯，夹血块，舌质紫黯或有瘀斑瘀点，脉沉涩为主要临床表现。可因肝郁、气虚、血寒所致。其核心病机为瘀血内阻冲任、胞宫，血不归经；病位在冲任、胞宫；病性属实或虚实夹杂。治法以活血化瘀调经。

桂枝茯苓丸的方证特征：望诊可见面色暗滞或紫红，或黄色褐斑，或眼圈发黑，肌肤甲错、干燥类似鱼鳞，口唇暗红，舌暗或有瘀斑，脉沉涩；触诊可见下腹部（尤其是左下腹）疼痛，按压后疼痛更明显，可有较软的包块，多可滑动，腹直肌紧张、拘挛，常有抵抗感；问诊可知头痛，头昏头晕、失眠烦躁、心动悸。

方证核心：一是少腹部充实有压痛、瘀血证；二是实证、上部充血而下部郁血，多伴神经症状。

瘀血证特征：①面色暗红，皮肤粗糙干燥或肤色浅黑，舌质、唇色紫暗，血栓，口干燥而时常需要含水（但欲漱口不欲咽），利尿多，体温不上升而全身或者局部有热的感觉；②各种出血；③女子的各种月经问题。

上部充血症：面色暗红、唇舌紫暗、动则气喘、胸痛。

下部瘀血症：便秘、痔疮、腰痛，下肢浮肿、抽筋、发冷，两腿皮肤甲错、发暗。

一般有下腹部深部有抵抗，多是左小腹压痛。有时压痛会出现在右少腹，但兼证与大黄牡丹汤有很多不同，可鉴别。

经方大家黄煌称本方为“全身血液循环的改善剂”，“东方阿司匹林”，参考其经验，本方疾病具体表现有以下五类：①腹痛类——少腹痛、少腹压痛等；②包块类——癥瘕、干血、脓肿等；③闭塞类——便秘、闭经等；④皮肤类——肌肤甲错、两目暗黑；⑤上冲类——气上冲胸、脐上或下悸、面如醉状、头痛、目眩、肩凝、其人如狂、自汗等。

桂枝茯苓丸体质具有特点。女性以育龄期及更年期为主，男性以60岁以上老年男性多见。女性常有月经不调，痛经，经期推迟、闭经、或月经量少、经色紫暗、夹血块，无大便秘结。脉多沉、紧张度良好。

根据方证体质研究，桂枝茯苓丸证归纳为四类表现：

1.面证：体型中等或壮实，肌肉坚紧，脸色红、暗红或潮红，面部皮肤粗糙发硬、毛细血管扩张、色斑，或痤疮紫红，或鼻翼口唇周围暗红，或眼圈发黑。

2.腿证：下肢皮肤干燥起鳞屑；静脉曲张；下肢浮肿或独脚肿；皮肤溃疡，或冻疮，或足底龟裂多鸡眼；小腿抽筋疼痛，不能久行，下肢发冷麻木。

3.腹证：腹部大，体充实，尤其是小腹部。有的患者脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，主诉大多伴有压痛，或见腹主动脉搏动亢进。

4.精神证：阳证其人如狂，易头昏头痛、失眠，情绪不稳定，易于焦虑烦躁，常伴见头痛、眩晕、失眠、健忘等精神神经系统表现；或自觉面部发热感，胸痛、胸闷、心悸、腰酸、腰痛、小腹坠胀等躯体症状；阴证其人善忘，易记忆力下降，思维迟钝，语言蹇涩。（极少见，多是抵当汤证）

使用桂枝茯苓丸，一定要分清方证体质，比如面部发红发紫、嘴唇紫红、舌暗红，有明显的瘀血症状；少腹有压痛和抵抗充实感；下肢腿皮粗糙、脱屑、如鱼鳞状、肤色发暗、或下肢静脉曲张等，桂枝茯苓丸体质的几大指征。应用时，临证须准确辨证，“面腿腹三联征”，这是桂枝茯苓丸证方证的一个特点。
桂枝茯苓丸与其他方证的临证鉴别。
相关少腹压痛的鉴别：
桃核承气汤：相对于桂枝茯苓丸证，本方证左少腹压痛更为明显，常向下肢、腹股沟放射，有便秘倾向，有时可以摸到少腹急结，体质充实，属于一种活动性瘀血，更容易呈现明显的上热下寒的状态（面部升火而红烫热甚至头痛、发狂或有顽固性便秘，下肢郁血而足冷、腰冷或静脉血栓）。
大黄牡丹汤：有时候桂枝茯苓丸证会表现为右少腹压痛，容易与本方证混淆，但本方还有脉紧（此处以左手脉为准）、右少腹局部的肿痞。
薏苡附子败酱散：“身甲错、少腹压痛”易与桂枝茯苓丸混淆，但本方属于虚证、寒症，与桂枝茯苓丸证相差甚远。
当归芍药散：“左少腹压痛、瘀血症状”容易与桂枝茯苓丸混淆，但本方尚有贫血性体质、疲劳倦态、眩晕耳鸣、心悸动，以及水饮停留的浮肿、振水音等表现，容易鉴别。
相关瘀血的鉴别：
血府逐瘀汤：同为瘀血。本方瘀血在胸膈，属于柴胡剂，有敲击胸胁疼痛的表现，而桂枝茯苓丸则瘀血多在腹部，有少腹压痛。
大黄䗪虫丸：同为瘀血，但本方证体质虚弱、形体消瘦、病程长。
抵当汤：瘀血、健忘是共同点，但血小板增加是本方证特点，且精神狂躁强于桂枝茯苓丸证。
下瘀血汤：脐下结块是本方证特点。
少腹逐瘀汤：整个少腹部充实压痛，且偏于寒证。
桂枝茯苓丸从最初专治妇人妊娠漏下及胎动不安,到现代在妇产科以及临床各科的广泛应用并取得了令人满意的疗效,可以看出以下两个特点。
第一,虽然此药在治疗中涉及了临床各科,但其病机中都有“症块”,即都有瘀血的致病因素,体现了中医药“异病同治”的优势；
第二,用桂枝茯苓丸原方的甚少，几乎都对症进行了加减或加强了活血消癥，或加强了软坚散结的中药，体现了中医学辨证论治、因人施治的特点。
故本方在临证时灵活化裁：血瘀严重者，加水蛭6克、红花6克，水蛭为血肉有情之品，以破血逐瘀；伴气虚者，加黄芪30克、党参15克，以补气，使气旺则能摄血归经；兼血虚者，加当归9克、白芍12克、熟地黄12克．以养血补血；兼肾虚者，加黑杜仲9克、川续断9克、牛膝15克，以补肾引血归经；偏寒者，去牡丹皮之寒滞，加艾叶6克、姜炭6克、吴茱英6克，以暖宫祛瘀；偏热者，加侧柏叶9克、茜草9克、地榆9克，以凉血止血。
现代药理研究显示，本方有镇静、镇痛、抗炎等作用，能促进炎症渗出物的吸收和血肿包块的消散。临床报道中，用桂枝茯苓丸加减治疗的病症十分广泛，涉及的病种有内、外、妇、五官、皮肤等科病症。但究其中医辨证，多与瘀血有关，以妇科病症为主，作用部位侧重在小腹、胞宫。常用于治疗子宫内膜炎、附件炎、月经不调、痛经、流产后阴道出血、子宫肌瘤、宫外孕、卵巢囊肿、不孕症等。亦有用于非妇科病症者，如术后肠粘连、甲状腺肿、前列腺肥大、肝脾大等属于血瘀湿阻之证者。
临床应用本方的要点是：妇人小腹宿有瘾块，腹痛拒按，或下血色晦黯而有瘀块，舌质紫黯，脉沉涩。本方不仅为治疗瘀血肿块提供了有效的方药，而且在理论上给人们治疗瘀血块以启迪。临床上对崩漏治疗多首选塞流之法，或益气摄血，或凉血止血，或固冲止血，唯对活血化瘀之法往往虑其加重出血而畏之。然崩漏之因确有属于瘀血内阻者，若囿于塞流之法，则多有闭门留寇之患，非活血化瘀之剂不能奏效。桂枝茯苓丸功擅活血化瘀，临证用治崩漏，只要谨守病机，辨证准确，抓住出血兼见瘀块，少腹痛而拒按，舌质黯，脉沉涩之要点，并注意根据兼证之不同，合理配伍其他疗法，标本兼顾，则与塞流之法有异曲同工之妙。