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脑出血又称脑溢血，即出血性脑血管病变，属于祖国医学的“中风”、“卒中”病的范畴。本病急性发作期以卒然昏仆，不省人事，伴口眼喁斜，半身不遂，言语不利等为主症，其起病急骤，症见多端，变化迅速，病情笃重，死亡率较高，是危及人体生命最严重的疾病之一。故清-喻昌在《医门法律·卷三·中风门》中日：“中风一症，动关生死安危，病之大而且重，莫有过于此者”，《中医各家学论》中姜礼云：“中风一症，医书冠之卷首，其症大矣。一如天地之疾风暴雨，迅不及掩。”可见该病之危重。
祖国医学对本病的认识较早，有关中风的记载，首见于二千余年前的《内经》一书，对卒中、昏迷有“仆击”、“大厥”“薄厥”等描述；《金匮要略》首将是病分为中经、中络、中腑、中脏四类，而对中脏、中腑的描述与现代医学的急性脑出血颇为相似，如《中风历节病脉证并治第五》述：“邪人于腑，即不识人；邪人于脏，舌即难言，口吐涎”。关于中风的发病机理，在金元以前，多数医家以“风虚邪中”立论；金元以后，则偏重于内因学说，诸医家各持已见，刘河间从火论，提出“心火暴盛”，主从火论治；李东垣从气衰说，提出“正气自虚”，主从气论治；朱丹溪主张“湿热生痰”，主从痰而论治；张景岳认为多属气脱，以“非风立论”，提出“内伤积损”之观点，主培本固元论治；而清·王清任作了大量的临床实践，总结出了“遵《灵枢》、《素问》、仲景之论无功，继遵河间、东垣、丹溪之论，投药罔效”的经验教训，立“亏损元气、瘀血阻滞”之论，创“补阳还五汤”之名方，开活血化瘀法治疗中风病之先河，这是对临床治疗法则的重要发展。就活血化瘀救治本病而言，不少临床工作者拘于“出血者止，缺血者活”的观点，认为脑血管病变应用活血化瘀法主要偏重于缺血性卒中和出血性卒中之后遗症的治疗，而对出血性卒中的发作期即急性脑出血应用活血化瘀法存在着种种顾虑，惧用活血化瘀之品，甚则列为禁忌。近年大量临床观察及实验研究表明，及时正确地运用活血化瘀法，不仅能提高救治疗效，而且能降低病残率，因此作者认为应把活血化瘀法作为救治急性脑出血的重要原则之一，就有关问题浅述如下：
1 脑出血的生理、病理关系
《素问-脉要精微论》日：“头者，精神之府”，此“头”者，即指人的脑部。李时珍谓“脑为元神之府。”祖国医学认为心主神明，脑为元神之府，而且心主血脉，上荣于脑，如《杂病源流犀烛》日：“盖六腑清阳之气，五脏精华之血，皆朝会于头”，人的聪明智慧全由乎脑，脑在精血充养、濡润顺达的情况下，才能耳窍聪慧，目有灵动，鼻知香臭，言语成句，也才能心有所忆，正如《类经》所言：“五脏六腑之精气，皆上升于头，以成七窍之用。”血行脉中，如环无端，气血调和，濡养头脑及周身。反之气血乖逆，不循常道，溢于脉外，则昏仆不知人事；瘀血在脑，留而不走，则神机失灵，健忘怔忡，半身不遂，口眼喁斜，且头痛剧烈，如针如锥，久痛难愈。由此可见，脑以血为用，气血逆乱，则脑失其用，诸症而生。
2 急性脑出血的病因病机
2．1 出血成瘀，病位在脑：《血证论》云：“既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀。”脑出血正是由于某些原因而致脑部脉络破损，血液不循常规，溢于脉络之外，停积于局部而成血肿、血块，居而不行，由动态的“精血”变为静态的“离经之血”、“贼血”、“恶血”、“败血”，此瘀血之处，《内经》称之为“血瘀于上”，此“上”，即人体头脑部位；根据《素问·调经论》气血乖逆之说及临床解剖，可知其病变部位主要在脑部。近代医学家何廉臣明确指出：“据解剖所见，凡以是病死者，其脑中必有死血及积水，是血冲人脑，信而有征。”总之，血溢脉外，瘀阻脉络是一切脑出血的病变结果。而且离经之瘀血在脉络内外积聚凝滞，造成局部血行不畅，脉络所受压迫明显增大，这样还会导致脑内脉络破损处再次出血之可能。另外，血瘀可致气滞，气滞血瘀，百病由此而生。故本人认为急性脑出血所留后遗症多由医者不善活血化瘀，治不及时，使瘀留脑中不去，阻滞血脉，久而人络之故也。
2．2 急性脑出血的病因病机：急性脑出血的发生，主要因素在于患者平素气血亏虚，心、肝、肾三脏阴阳失衡，加之忧思恼怒，或饮酒饱食，或房室劳累，或外邪侵袭等诱因，以致气血运行受阻，肌肤筋脉失于濡养；肝肾之阴亏于下，心火暴盛，肝阳鸱张，阳化风动，气血逆乱，气随血逆，挟痰挟火，横窜经隧，上冲脑部，致使脑部脉络破裂而溢于外，《素问·调经论》云：“血之与气，并走于上则为大厥，厥则暴死”，后人谓“瘀血冲脑”是也。作者通过大量临床观察，情志刺激多为本病的主要诱因。
致于脑出血形成瘀块血肿的原因主要有：一是出血之后，血已离经而未能及时使用活血化瘀之法，《血证论·吐血》云：“血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血，既与好血不相合，反与好血不相能”，当然脑出血未必吐出，此意言离经之血未得及时活化也。二是治疗时不究根源，专事止涩，过用寒凉，使瘀的程度就越重。总之，气血逆乱，血溢脉外，治不及时，治不得法，是脑出血致瘀的主要因素。
现代医学认为：患者长期血压高与脑动脉粥样硬化的影响，血液向管壁内浸润而引起富有脂质的玻璃物质沉积或类纤维蛋白坏死，或者由于脑部动脉瘤及脑部动、静脉畸形，当各种因素使血压骤升时，常致脑动脉破裂出血和血肿的形成，压迫脑局部神经而出现各种症状。

3 急性脑出血的主要临床表现
突然剧烈头痛，痛有定处，神昏仆倒，不知人事，半身不遂，口眼唱斜，舌强语謇，双侧瞳仁散大，或缩小如针尖，或两侧不等大，舌质紫黯或有瘀点，脉弦或涩或结代，以及cT所示的高密度阴影，病理所见的出血半球肿胀、充血，切面显示病损区有出血和血块等，皆为脑出血成瘀的见证。
4 活血化瘀是治疗急性脑出血的基本大法
根据中医“急则治其标”之原则，脑内血溢脉外，瘀阻不行，是标属实，所以调畅血行、祛除瘀血是临床治疗急性脑出血的首选之法，如《血证论》云：“凡治血者，必先以祛瘀为要”，瘀血不去，则新血不生，血不归经，瘀积化热，则诸病丛生；而活血化瘀，瘀散血止，血行风灭，则神清症缓。《医宗必读》对此论述颇为精练，所谓“治风先治血，血行风自灭”。
现代医学治疗本病，以减轻脑水肿、降低颅内压和控制高血压为原则。急性脑出血时，颅内血肿和脑血液循环障碍，按中医辨证，即是瘀。同时，由于脱水剂和利尿剂的应用，血容量明显降低，血液黏稠度增加，心肌梗死等临床表现，也是心血瘀阻的“瘀”象，因而，在治疗中应用活血化瘀的药物是非常必要的，况前人亦有“活血止血”之论。然中医治疗疾病，贵乎辨证而论治，除血瘀之外，兼有其它致病原因或病理变化者，则需将活血化瘀之法灵活运用，谨守病机，视具体病情配合其它疗法，才能有效地救治急性脑出血，降低病死、病残率。
5 治疗急性脑出血的常用方药
活血化瘀汤(自拟方)，由桃仁、红花、当归、川牛膝、川芎、赤芍、地龙、龙骨、牡蛎、丹参、大黄、茵陈JlI楝子等组成。本方即《医宗金鉴》桃红四物汤加减而成，当归补血活血，川芎上行头目，下行血海，人血分而理血中之气，二者相伍能调和逆乱之气血；桃仁、红花活血逐瘀，通经止痛，使瘀血去，新血生；赤芍善人血分，活血凉血，使血之瘀热得活得散；用川牛膝伍用共起通络祛瘀，引血下行之功。龙骨、牡蛎潜阳镇逆之妙药，平抑上冲之火，生用为宜；丹参、大黄祛瘀破血，疏通下行壅塞；茵陈、川楝子解郁舒肝，调达肝木之性。全方组合得体，共起调和气血，活血祛瘀之效，从而减轻脑部充血和水肿。临证运用时，若见昏迷较重者，加石菖蒲、远志；痰涎多者加天竺黄、胆南星或竹沥膏、生姜汁豁痰开窍；抽风惊厥者加全蝎、地龙以解痉熄风；若见手撒肢冷汗多，二便不固，舌萎，脉微欲绝，多用人参、附子、五味子、麦冬等回阳救逆；若便秘、口臭、苔黄者加芒硝以通腑泄热。如口服药物困难，可加大药量改用保留灌肠或者肛门点滴。作者通过临床观察，用保留灌肠或者肛门点滴中药汤剂来抢救危重病人，效较口服法为捷。
6 临床验证
6．1 患者赵某某，女，58岁，金乡县人，因头痛、呕吐一天于2003年5月25日人院，人院前一天因生气觉头痛，以前额部为甚，后呈持续性钝痛，尚能忍，恶心，非喷射呕吐数次，为胃内容物，不发热，无鼻塞，二便正常，无肢瘫。于人院第三天，突然头痛加剧、呕吐频繁，精神萎靡，神昏不语，I36．8~C，BP130／90mmHg，颈有抵抗感，左侧肢体活动受限，口眼唱斜，二便未解，脑CT诊断为急性脑出血。两日后请作者会诊，患者昏嗜睡，左侧肢体不遂，口眼唱斜、呼吸粗、喉中痰鸣、舌质红绛，苔微黄腻、脉滑数有力。证属痰火痹阻、血瘀脑络，治以活血化瘀，涤痰开窍，方用活血化瘀汤合涤痰汤加减：桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎15g，赤芍10g，牛膝10g，菖蒲15g，胆南星10g，竹茹15g，枳壳10g，茵陈15g，丹参30g，大黄12g，生龙牡各30g，水煎服日一剂。同时，肛门滴注大黄粉、水蛭粉、云南白药各10g组成混合液250ml，每日分2次用。用药3天后，患者神志转清，喉中无痰鸣，肢体稍能活动，舌质由绛转红，苔薄黄。服10剂后，肢体活动较前好转、言语不甚清晰，并感倦怠乏力气短，口角流涎，证属气虚血瘀，用补阳还汤加减服20剂后显效出院。
6．2 包兴市第二医院神经科郭思让等将二百例急性脑出血病人分甲、乙两组对比观察，甲组150例，除常规西药治疗外，加用中药桃红四汤加减，气虚者加黄芪；头痛及血压高者加草决明、天麻、杜仲；神志不清加石菖蒲、郁金等，全部病例用药不超过发病后两周，78％是在发病后3—7天内用药，在应用药物过程中，未发现有皮下瘀斑、瘀点，以及尿血、咳血、呕血等症，相反原有2例吐血及尿血者，反而停止。经过四周观察，甲组基本治愈57人，神经系统体征基本消失，仅精细动作差；明显进步52人，偏瘫肢体明显好转，能下地行走，生活自理，但锥体束征存在；进步14人，神志清，肌力有进步，但行走困难，生活不能自理。对比乙组50例中，基本治愈16人，明显进步6人，进步8人。治愈好转率，甲组82％ ，乙组60％ ，差异显著，说明西药加用活血化瘀类中药，治疗急性病脑出血，疗效优于单用西药。
通过以上资料疗效证实，用活血化瘀法治疗急性脑出血，确是一种行之有效的方法。
7 结束语
急性脑出血发作期出血，血瘀血栓已形成，在此阶段，瘀血新结，易化易祛，应以活血祛瘀为主要治疗，祛除瘀血、血栓，使血行通畅，气血调和，化险为夷，还可以减少许多后遗症的产生。活血化瘀类药物，尤其动物类，能“破瘀血而不伤新血，入血分而不伤气分，破血而不伤阴，加速血肿的吸收和解除脑受压，以利于神经功能的恢复”。具体运用时尚需根据瘀血的部位，疾病的阶段，体质的强弱，脏腑的盛衰，有否兼症及对气分的影响，配合开窍、固脱、平肝熄风、通腑降浊等，综合辨证论治，才能疗效显著。


转自《名医验案内科》