何绍奇:我用“劫胃水法”治阳虚湿盛所致的上、下消化道出血
其适应证如下,主证为便血,血色红紫有块;兼证有面黄、或青黄不泽,精神委顿,大便洞泄、或溏滑,饮酒或进食厚味后即泻,心下痞,腹满,食入不化,饮食喜热恶凉,脉多弦细微迟。
绎其病机,则为脾阳素虚,健运失职,复为酒食所伤,湿聚阳微,脾失所统。
“劫胃水法”的用药,最具代表性的是《指南》便血门某案(504页)所用方,计16味。经笔者查考,即罗谦甫治真定总管史候男案所拟之“平胃地榆散”,药为:苍术、升麻、熟附子、地榆、陈皮、厚朴、白术、干姜、茯苓、葛根、甘草、益智仁、人参、当归、神曲、炒白芍。
有几个问题值得注意:
(1)众所周知,叶氏用药极其精简,一般都是寥寥6味,多者8味,鲜有超过9味者。象这样的汤方,在叶案中绝无仅有。迳用原方,一味也未更动,这种情况也不多。说明叶氏对罗氏此法十分心仪。
(2)从《指南》便血门用劫胃水法的另几则医案加以比较分析,可见其加减变化之妙。如某案用人参、茅术、厚朴、附子、炮姜、地榆、升麻、柴胡,是因脾阳久虚,复因嗔怒动气,木郁土中,故温阳燥湿兼以泄木;俞案(503页)仅用理中汤(白术改用苍术)、生厚朴、附子炭,即附子理中与平胃散的合方,是为单纯的阳虚湿盛而投;沈案(510页)则用黑地黄丸(苍术、干姜、熟地、五味子),盖大便溏滑不禁,不唯阳明但开无合,少阴肾脏亦固摄失司。
(3)“劫胃水法”用药以温通刚燥之品为主。人参、附子、炮姜与苍术、厚朴、陈皮、柴胡相配,就成为温通之剂,这是因为此证脾胃肠皆病“从来治腑,以通为补,与治脏补法迥异”(503页,程案)所以称为温通而不说温补;苍术、厚朴、陈皮、附子、人参、炮姜,尽皆刚燥,则因为“凡脾肾为柔脏,可受刚药;心肝为刚脏,可受柔药”(510页,沈案),“脾乃柔脏,非刚不能甦阳”(505页,程案)。在大队温通刚燥药中,用一味炒地榆,是为止便血而设者。
(4)叶氏医案中,经常批评医人“见血投凉”之误,我以为“劫胃水法”就是很好的例子。便血,血色紫红有块,易被误认为血热,殊不知病属脾阳久虚,湿邪内困,这种失血的机理是阳虚阴无所附,误用凉血止血,则阳气愈虚,血愈不得止。至于血色之鲜黯,只不过说明出血位置有高下之分,鲜者未必属热,黯者不一定是寒。
(5)或云:此证为什么不用仲景的黄土汤?黄土汤用白术、附子、炙甘草,与“劫胃水法”用药相同,也可以说罗氏原方用术、附即源于仲景此方,伏龙肝温中止血,完全可用,但黄土汤还有阿胶、地黄、黄芩等阴柔苦寒之品,则显然与阳虚湿盛的病机不合。或云:脾不统血,为什么不用归脾汤?归脾原为心脾两虚而设,方中人参、黄芪、白术、炙甘草、茯苓益气,当归、桂圆肉养营,故气虚而血失统摄者,用之可效。但此证却是阳虚中寒,比起气虚来就深了一层;同时还有腹胀、痞满等湿盛之证,显然也不是归脾汤所能治疗的。
多年来,笔者循叶氏之教,治疗由阳虚湿盛所致之上、下消化道出血,误进凉血止血而血愈不止者,恒用附子理中汤合平胃散为基本方,屡屡获效,可知其言不诬。
最后需要说明,“劫胃水法”之说不见于罗氏原书,似出自叶氏。为何称作“劫胃水法”?大约是因为病由湿起,而患此证者又由口腹不节、多饮酒或过食厚味生冷的缘故。
—— 何绍奇 《中医杂志》
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