精选 安冲调经汤治崩漏案
H某 女 50岁
2020年10月13日 上午8时许 微信视频诊
主诉:阴道流血且渐进性增多半天。
现病史:患者12日晚饭后无明显诱因出现阴道少量流血,无腹痛、腰酸等不适。入夜后未予特殊处理,正常休息。夜里流血渐进性增多,自诉有“奔涌而出”之势,伴潮热汗出,以颈面部为甚,晨起后立即微信视频求诊于余。刻诊:阴道可见活动出血,量大,色鲜红,时有黯色,无明显血块,更换卫生巾频繁,约半小时一换,腹中自觉有阴凉感,无腹痛、腰酸不适,卧床不欲多动,精神欠佳,语音低沉,全身乏力,畏寒喜暖,面部潮热,颈项涔涔汗出而颈后如浸凉水中,拭干则舒,口中和,纳食欠佳,昨夜未眠,舌淡红,苔薄白。
既往史:否认慢性病病史。否认药物食物过敏史。
月经史:49岁绝经,当时曾发1次月经如血山崩,淋漓十余日未尽,后以中药调治,血止而元气大耗,在家调养数月方痊愈。
婚育史:适龄婚育,G3P1。
辨病:妇人崩漏辨证:
脾肾阳虚 冲任不固
治法:温补脾肾 调经止血
处方:安冲调经汤加减
土炒白术15g 炙黄芪10g 炙党参10g 荆芥炭6g藕节炭10g 鹿衔草10g 熟地黄15g 川续断10g煅牡蛎15g(包)乌贼骨15g(包)阿胶珠10g(冲)
*3付 水煎服,每日可2-4次,每次约150ml
2020年10月16日微信告知,13日当天上午服药后,中午开始未再出现明显活动性出血,14日流血已明显减少,卫生巾约半日一换。今日晨起已未见阴道流血,遂来复诊。以补肾健脾、化瘀调冲为法,辨证处方,调治1周,无特殊不适,并嘱近日不可劳累,多休息养护为要。
按:妇科血证可见于经、带、胎、产及各类妇科杂病中,如月经病中的月经过多、经期延长、崩漏,带下病中宫颈病变,妊娠病中的胎漏、胎动不安,杂病中的癥瘕,产后病的恶露不绝等。以年龄分,还可细分为青春期、更年期、老年期等特殊时期的阴道流血。各类血证侧重点各有不同,急缓有异,而临床无非虚实两端,寒热两性,辨证施治,无出其间。
本医案中所用底方为安冲调经汤,为刘奉五刘老经验方,原方由山药、白术、炙甘草、石莲、川续断、熟地、椿根白皮、生牡蛎、乌贼骨组成,分为补脾、补肾、清热固涩三个药组,主治脾肾不足夹有虚热所引起的月经先期、月经频至,或轻度子宫出血。刘老在临床实践中体会到,很多病人属于虚中夹实,特别是青年女性月经初潮之际,脾肾不足,而阳气初升,虚象之中往往夹有热象,表现为而月经色黑有块脉细,面色萎黄,疲乏倦怠,四肢无力等。而本则医案相较刘氏所述有其特殊之处,一是患者处于绝经后而并非青春期,脾肾阳虚之象更为凸显,病机应考虑为脾不统血、气不摄血或脾肾阳虚、冲任不固,因而用方更注重温阳补虚止血;二是从整体症状看,患者并无无明显热象,且呈虚象,因此去除了方中寒性药物,如石莲、椿根白皮。细思之,若此类患者兼有虚热或血瘀之象,多可认为是因虚致实。临床上因脾肾亏虚,阳气不足,气血推动无力成滞成瘀者并不少见,即便无明显瘀象,亦可在温阳的基础上加入补气行血化瘀之品。月经量多,伤阴耗血,亦可出现虚热之象,如面现潮热、颈项汗出等,用药时需兼顾养血护阴。
本案处方为安冲调经汤去石莲、椿根皮加鹿衔草、黄芪、党参、荆芥炭、藕节、阿胶。加减配伍师从湖南中医附一院杨正望教授。杨教授常以鹿衔草-鹿角霜、黄芪-党参、藕节-荆芥炭等为药对灵活运用于妇科血证治疗,以虚证居多,温阳固涩为其特色,化瘀安冲为其专长,在临床中治疗妇科血证效验甚佳。方中白术多予以土炒,再合用温阳之药,有黄土汤温阳固涩止血之意,治疗脾阳不足、脾不统血之证甚佳,虚甚者,加黄芪、党参,后两者又多以密炙为妙;鹿衔草-鹿角霜为温阳止血之经典药对,大凡妇科血证见舌淡红,苔薄白,脉细缓或迟,或无明显热象者均可考虑,常用于假腔、绝经前后及青春期异常子宫出血等症,效果肯定。荆芥炭-藕节为化瘀止血之对,历代医家对荆芥穗或荆芥炭、藕节赞赏有加,言其性温,可入血分,亦可引血归经,对于阳虚血证尤其适合,两药相配,有止血不留瘀之功。本案患者因血崩势急,不免伤阴伤血,故加阿胶止血养阴,以求全功。
在对脾肾阳虚证类妇科血证治疗时,尤须体会古人“塞流、澄源、复旧”等治血法要。如出血期,需要考虑温阳行气化瘀,确保止血疗效而又要兼顾出血之变;血止之后,积极考虑后期调治,虚者补之,仍有实者须力求去之,使身体回归正常状态。
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