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精选 安冲调经汤治崩漏案

2021.09.05 1377阅读 评论数 1 10
案例摘录
H某 女 50岁
2020年10月13日 上午8时许 微信视频诊
主诉：阴道流血且渐进性增多半天。
现病史：患者12日晚饭后无明显诱因出现阴道少量流血，无腹痛、腰酸等不适。入夜后未予特殊处理，正常休息。夜里流血渐进性增多，自诉有“奔涌而出”之势，伴潮热汗出，以颈面部为甚，晨起后立即微信视频求诊于余。刻诊：阴道可见活动出血，量大，色鲜红，时有黯色，无明显血块，更换卫生巾频繁，约半小时一换，腹中自觉有阴凉感，无腹痛、腰酸不适，卧床不欲多动，精神欠佳，语音低沉，全身乏力，畏寒喜暖，面部潮热，颈项涔涔汗出而颈后如浸凉水中，拭干则舒，口中和，纳食欠佳，昨夜未眠，舌淡红，苔薄白。
既往史：否认慢性病病史。否认药物食物过敏史。
月经史：49岁绝经，当时曾发1次月经如血山崩，淋漓十余日未尽，后以中药调治，血止而元气大耗，在家调养数月方痊愈。
婚育史：适龄婚育，G3P1。
辨病：妇人崩漏辨证：
脾肾阳虚 冲任不固
治法：温补脾肾 调经止血
处方：安冲调经汤加减
土炒白术15g 炙黄芪10g 炙党参10g 荆芥炭6g藕节炭10g  鹿衔草10g 熟地黄15g 川续断10g煅牡蛎15g（包）乌贼骨15g（包）阿胶珠10g（冲）
*3付 水煎服，每日可2-4次，每次约150ml
2020年10月16日微信告知，13日当天上午服药后，中午开始未再出现明显活动性出血，14日流血已明显减少，卫生巾约半日一换。今日晨起已未见阴道流血，遂来复诊。以补肾健脾、化瘀调冲为法，辨证处方，调治1周，无特殊不适，并嘱近日不可劳累，多休息养护为要。
按：妇科血证可见于经、带、胎、产及各类妇科杂病中，如月经病中的月经过多、经期延长、崩漏，带下病中宫颈病变，妊娠病中的胎漏、胎动不安，杂病中的癥瘕，产后病的恶露不绝等。以年龄分，还可细分为青春期、更年期、老年期等特殊时期的阴道流血。各类血证侧重点各有不同，急缓有异，而临床无非虚实两端，寒热两性，辨证施治，无出其间。
本医案中所用底方为安冲调经汤，为刘奉五刘老经验方，原方由山药、白术、炙甘草、石莲、川续断、熟地、椿根白皮、生牡蛎、乌贼骨组成，分为补脾、补肾、清热固涩三个药组，主治脾肾不足夹有虚热所引起的月经先期、月经频至，或轻度子宫出血。刘老在临床实践中体会到，很多病人属于虚中夹实，特别是青年女性月经初潮之际，脾肾不足，而阳气初升，虚象之中往往夹有热象，表现为而月经色黑有块脉细，面色萎黄，疲乏倦怠，四肢无力等。而本则医案相较刘氏所述有其特殊之处，一是患者处于绝经后而并非青春期，脾肾阳虚之象更为凸显，病机应考虑为脾不统血、气不摄血或脾肾阳虚、冲任不固，因而用方更注重温阳补虚止血；二是从整体症状看，患者并无无明显热象，且呈虚象，因此去除了方中寒性药物，如石莲、椿根白皮。细思之，若此类患者兼有虚热或血瘀之象，多可认为是因虚致实。临床上因脾肾亏虚，阳气不足，气血推动无力成滞成瘀者并不少见，即便无明显瘀象，亦可在温阳的基础上加入补气行血化瘀之品。月经量多，伤阴耗血，亦可出现虚热之象，如面现潮热、颈项汗出等，用药时需兼顾养血护阴。
本案处方为安冲调经汤去石莲、椿根皮加鹿衔草、黄芪、党参、荆芥炭、藕节、阿胶。加减配伍师从湖南中医附一院杨正望教授。杨教授常以鹿衔草-鹿角霜、黄芪-党参、藕节-荆芥炭等为药对灵活运用于妇科血证治疗，以虚证居多，温阳固涩为其特色，化瘀安冲为其专长，在临床中治疗妇科血证效验甚佳。方中白术多予以土炒，再合用温阳之药，有黄土汤温阳固涩止血之意，治疗脾阳不足、脾不统血之证甚佳，虚甚者，加黄芪、党参，后两者又多以密炙为妙；鹿衔草-鹿角霜为温阳止血之经典药对，大凡妇科血证见舌淡红，苔薄白，脉细缓或迟，或无明显热象者均可考虑，常用于假腔、绝经前后及青春期异常子宫出血等症，效果肯定。荆芥炭-藕节为化瘀止血之对，历代医家对荆芥穗或荆芥炭、藕节赞赏有加，言其性温，可入血分，亦可引血归经，对于阳虚血证尤其适合，两药相配，有止血不留瘀之功。本案患者因血崩势急，不免伤阴伤血，故加阿胶止血养阴，以求全功。
在对脾肾阳虚证类妇科血证治疗时，尤须体会古人“塞流、澄源、复旧”等治血法要。如出血期，需要考虑温阳行气化瘀，确保止血疗效而又要兼顾出血之变；血止之后，积极考虑后期调治，虚者补之，仍有实者须力求去之，使身体回归正常状态。
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