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精选 起身行走双下肢麻木腰突案

2022.04.07 1173阅读 评论数 9 23
姓名：彭某某 性别：男 年龄：65岁
时间：2022年04月02日
主诉：腰臀部疼痛半年，加重伴行走双下肢麻木1个月。
现病史：患者诉半年前无明显诱因开始出现腰痛，双臀部疼痛，起身或者弯腰时疼痛明显，在乡村医疗诊所服用中药，症状反反复复，2022年2月份时症状疼痛加重到不能起床，服用非甾体消炎药后逐渐疼痛稍减轻，1个月前疼痛加重，不能弯腰，伴双下肢麻木，到湘雅医院就诊治疗建议其手术，患者拒绝，遂来我处就诊，刻诊：腰痛，臀部疼痛，起身或者弯腰时疼痛明显，双下肢麻木到足背内侧大脚趾处，躺卧时无麻木，起身走路麻木，无胸闷胸痛，无口干口苦，纳寐可，二便调。
既往史：既往体健，否认“高血压病”“冠心病”“糖尿病”等重要病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认临床手术及输血史，否认药食物过敏史。
个人史、婚育史、家族史未询到特殊情况。
体格检查：常规心肺腹体查未见明显异常。
腰椎专科体格检查：腰部+臀部肌肉压痛（+），叩击痛（-），腰部活动受限，屈髋屈膝实验（+），“4”字征（-），抬臀试验（+），双直腿抬高试验70°（+），加强实验（-），肌力及肌张力可。生理反射存在，病理征未引出。
查腰椎X线示：腰椎呈L2-4右凸状态，L5左歪，L5/S1狭窄。


腰椎MRI：L3/4、L4/5、L5/S1腰突；腰椎管狭窄（祥见报告单）。



诊断：中医诊断：腰痛 西医诊断：1.腰突2.腰椎管狭窄3.腰椎小关节紊乱
治疗：首次治疗骶管注射7ml，L3/4、L4/5、L5/S1侧隐窝+环跳穴小针刀松解，双下肢承扶、殷门、委中、承筋、承山、合阳、阳交等穴位局部穴位注射治疗，然后正骨治疗。正骨手法：1.局部推拿放松，特别是夹脊穴腰阳关命门膀胱经1线大肠俞气海俞关元俞腰眼等穴位手指点穴，针对腰大肌竖直肌等拨筋治疗；2.患者右侧卧位，双手抱头，左腿屈曲脚踝置于右腿膝上，右腿伸直，呈抱头侧卧位屈曲状态，医者站于患者右侧面对患者，左手臂穿过患者左手臂弯内左手掌放置患者左肩胛骨处固定患者上半身，右手拇指桡侧贴定患者L2-4棘突左侧横突上，使患者斜拉应力交叉点在L2垂直面上，弯腰右手发力向医者侧推板患者腰椎，有卡响声为佳；3. 患者左侧卧位，左手臂自然放松，右手放置身后，右腿屈曲脚踝置于左腿膝上，左腿稍屈曲，呈侧卧位屈曲状态，医者站于患者左侧面对患者，右手推固患者左右肩处，左手推板患者右臀部，使患者斜拉应力交叉点在L4/5垂直面上，弯腰左手发力向医者侧推板患者腰椎，有卡响声复位患者L5左歪；4.正骨治疗后，予以患者局部肌肉松筋放松。
2022年4月4日来诊，诉病情已明显好转，仅余左脚内侧麻木，双下肢麻木和腰臀痛已缓解，予以左脚内侧普通针灸治疗，暂观察。
2022男4月6日来诊，患者诉，左脚内侧麻木也减轻很多，继续针灸治疗即可。
案语：患者病情演变有半年之久，经过中药西药治疗，其神经根受压水肿状态已过，目前以起身双下肢麻木为主，考虑患者局部错位继发腰突，椎间盘突出物有一定恢复但是局部空间有效而在起身时神经根有限卡压，故而治疗予以骶管注射改善椎管狭窄，小针刀松解改善局部神经根卡压问题，正骨手法复位缓解局部关节结构压力，患者首次治疗后麻木即消，后续治疗针灸活血通络，还需注意康复锻炼，恢复神经肌肉功能。
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