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口中不适三年案一

2024.02.01 48阅读 评论数 4 9
2023年10月15日 戈某，女，47岁，初诊。
主诉：口中不适3年。 
现病史：两周前于中医院治疗不效遂来就诊。面色淡暗少华，胃纳一般，夜寐尚可。月经前后头晕及血块偏多，双小腿怕冷，右小腿偶尔抽筋。右胁略胀不适。颈椎病史8年。B超示胆囊结石。
舌脉：舌质暗舌面发紫苔稍厚，脉沉细，左寸微。
辅助检查：体温36.3℃，呼吸15次/分，血压143/88mmhg,体重69.2kg。
辩证分析：脉症合参，此为邪郁少阳，胆失疏泄，而右胁略胀不适。邪犯阳明则口中不适，月经来时肝阴始亏，邪热上犯则头晕频作。血块偏多及舌面发紫为血瘀之象。
诊断： 胁胀病—邪郁少阳，气滞血瘀证。
治则： 清肝利胆，理气活血。方用柴胡类方加减。
处方： 北柴胡15g  黄芩10g  生白芍12g  干姜10g  制附子10g  肉桂5g  海金沙10g生晒参6g  生地黄10g  川芎10g  生当归10g  泽兰10g     7剂代煎。
医嘱： 宜多休息，适当活动。忌辛辣刺激生冷寒凉及难以消化食物，忌油腻、高糖饮食，忌烟酒，忌鱼虾、海鲜、螃蟹等。

2023年10月22日  二诊。
上述治疗后未见好转。
处方： 北柴胡12g  黄芩6g  生地黄10g  生晒参10g  桂枝10g  火麻仁10g  麦冬10g  干姜5g  薤白10g  大枣10g  猫爪草10g  制附子10g  肉桂3g  丹參10g  川芎10g  当归10g  瓜蒌皮15g  炙甘草10g                7剂代煎。
医嘱：同前。

2023年10月30日  三诊。
服药后变化不大。因慢性鼻炎经常打喷嚏。偶发性早搏现象。
处方：茯苓30g  猪苓10g  泽泻10g  制附子10g  干姜5g  肉桂6g  广藿香10g  佩兰10g  炒苍术10g  生白术10g  大枣10g  炙甘草10g     7剂代煎。

2023年11月07日  四诊。
服药后症状不改善。
处方： 桂枝10g  干姜10g  大枣10g  薤白10g  生白芍10g  丹參10g  茯苓15g  生白术10g  制附子10g  肉桂6g  蜜瓜蒌皮10g  麦冬10g  炒火麻仁10g  生晒参10g  炙甘草10g                         14剂代煎。

2023年11月27日  五诊。
口中不适稍微减轻，近两个月经常吃螃蟹，总共吃了约二三十只。
处方：桂枝15g  大枣10g  薤白6g  生白芍10g  丹参20g  茯苓15g  生白术10g  制附子15g  肉桂6g  蜜瓜蒌皮10g  麦冬10g  炒火麻仁10g  生晒参15g  炙甘草15g  紫苏叶15g  炮姜5g

后又复诊数次，均以上方加减治疗，但效果均不尽如人意。
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