惊吓心颤半头晕 血府逐瘀酸枣仁
患者,陈某香,女,77岁。以"心前区不适伴头晕一月余"为主诉,以"1.冠状动脉粥样硬化性心脏病1.1.稳定性心绞痛"为诊断,于2022年05月26日08时19分经门诊收住入院。
病例特点:1.病史:患者1月余前因惊吓及劳累出现心前区不适,自觉有心脏颤抖感,伴头晕,头蒙,上腹部阵发性刺痛,失眠多梦,病情反复发作,心情放松及休息后症状稍缓解,无恶心、呕吐,无肢体麻木,无视物旋转,未治疗,病情持续不见缓解,为求系统治疗,今来我院就诊,门诊以"冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑动脉供血不足"为诊断收入我科,入院症见:神志清,精神欠佳,心前区不适,自觉心脏阵发性颤抖感,伴头晕、头蒙,烦躁不安。2四诊情况:面色如常,双目有神,白珠不黄,肌肤无斑疹,形体适中,步入病房,语言流畅,发声自然,言与意符,无异常气味,呼吸匀称,深浅适中,腹软,无瘤痕瘩块。舌质暗淡,苔薄白,脉细。3.查体: T :36.4℃; P :76次/分; R :19次/分; BP :141/83mmHg;神志清,精神可,面色红润,查体合作。眼脸正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。咽部不红、扁桃体无肿大、结节,颈静脉无充盈。双肺听诊呼吸音清,未闻及明显干湿性吵音。心音可,律齐,心率76/份,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、柔软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲征阴性,肝颈静脉回流征阴性,麦氏点无压痛。脊柱四肢无异常,四肢肌力肌张力正常,双下肢未见水肿,生理反射存在,病理征未引出。立体心电图提示,窦性心动过缓,伴不齐,心肌呈缺,血性改变
中医诊断:1.胸痹心痛
1.1.气滞血瘀证,兼有气虚
1.2心神不宁
西医诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病1.1.稳定性心绞痛2.脑动脉供血不足3.高血压
治则治法:以"标本兼治"为治则,以养血安神,活血化瘀通络为治法
方用血府逐痴汤合酸枣仁汤,具体汤剂如下:炙甘草6.00g炒酒酸枣仁30.00g赤芍20.00g麸炒积壳30.00g麸炒山药20.00g当归30.00g红花15.00g茯苓30.00g川20.00g川牛膝24.00g知母20.00g北柴胡12.00g桔梗10.00g
三剂,用法:日一剂,水煎取汁400ml,分早中晚服。
2022年05月29,二诊
患者神志清,精神一般,诉头晕明显减轻,偶有活动后气短、乏力,时有胃酸,纳眠一般,大小便可。查体:胸廓对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性厉音;心界不大,心率73次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝牌肋下未及,双肾区无击痛。双下肢无水肿。予以奥美拉哩胶囊口服缓解胃酸症状,给子守上方口服中药汤剂,具体如下:
炙甘草6.00g炒酸枣仁30.00g赤芍20.00g麸炒积壳30.00g麸炒山药20.00g当归30.00g红花15.00g茯苓30.00g川莒20.00g川牛膝24.00g知母20.00g北柴胡12.00g桔梗10.00g
三剂,用法:日一剂,水煎取汁400ml,分早中晚服。
2022年06月11三诊
今日查房,患者神志清,精神一般,诉偶有头晕,偶有活动后气短、乏力,纳眠一般,大小便可。查体大致同前。患者舌淡红,苔薄白,易疲惫,气虚症状明显,予以血府逐疲汤加减方应用
x 红花15.00gx炙甘草6.00g1x炒酸枣仁30.00gx茯苓30.00gx党参20.00gX黄茂20.00gx炒积壳30.00gx北柴胡12.00gx川芦20.00gx当归330.00gx桔梗10.00gx知母20.00gX赤芍20.00gx炒山药20.00gx川牛膝24.00g每日三次水煎服
2022年06月14日四诊
今日查房,患者神志清,精神一般,诉未再有头晕、活动后气短、乏力,纳眠一般,大小便可。查体:胸廓对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性厉音;心界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝牌肋下未及,双肾区无击痛。双下肢无水肿。患者病情好转,今日办理出院。
按:患者老年,以"心前区不适伴头晕一月余"为主诉入院,辨病属胸痹范畴,患者中老年女性,年老体衰,耗伤气血,心气不足,鼓动无力,而致气虚血瘀,结胸闷气喘,舌质暗淡,苔薄白,脉细。诊断气虚血瘀。此次发病又因为受惊吓,惊则气乱,心神不定。治疗活血通脉的同时,给予养心安神之品。病人缓解后,有气虚的表现再给予益气之品,标本兼治故能取得较好疗效。
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