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精选 三位一体诊治糖尿病性便秘

2021.08.11 706阅读 评论数 0 8
    糖尿病性便秘是糖尿病常见的一种慢性并发症，现代医学研究认为其主要与长期高血糖、胃肠动力下降、胃肠激素紊乱、直肠肛功能障碍、肠道菌群失调、饮食、药物、心理等多种因素有关。

一、“三位一体”诊疗：因受《伤寒论》三阴三阳辨证启发，提出“三阴三阳系统论”、“三阴三阳体质论”认为人体在三阴三阳六系统，六系统功能的平衡是相对的，不平衡往往是绝对的，而相对不平衡的这一系统往往代表了该个体质类型，这样人群体质可划分为三阴三阳六个类型，即太阳体质、阳明体质、少阳体质、太阴体质、少阴体质、厥阴体质，每一型根据机体的正气强弱和阴阳偏差分型诊治。如阳明体质可分胃阳亢盛、胃热阴盛、胃寒气实，胃阳亢盛之人多形体肥胖、食欲好、精力充沛、容易大便干，发病多表现为承气汤类证；胃热阴虚之人多形体消瘦、食欲可、容易便秘，发病多表现为麻子仁丸证；胃寒气实之人多怕冷、大便易干或不畅，发病多边表现为大黄附子汤证；少阳体质可分少阳气虚、少阳气郁、少阳郁热。少阳气虚性格内向，
体格一般，发病易表现为小柴胡汤证；少阳郁热之人多见急躁易怒、大便易气虚体质之人多表现为纳少、容易乏力、大便溏，发病多表现为参苓白术散证；脾胃阳虚之人多表现为纳少、容易乏力、畏寒、喜热食，发病多表现为中理中汤证；脾虚湿盛之人多表现为形体肥胖，虽纳少但体重不减，发病多表现为平胃多畏寒、口不渴、大便稀，发病易表现为四逆汤证；少阴阴虚之人多形体消瘦、爱思考、容易腰酸、大便干，发病易表现为黄连阿胶汤证；阴阳俱虚之人多禀赋不足、不耐寒热、体质较差，一旦发病病情严重，多表现为参附龙牡汤证。
二、“三位一体”诊治糖尿病性便秘：
（1）辨体质：观察发现糖尿病便秘，常发生于阳明胃热、胃热阴虚、少阳郁热、太阴脾虚、少阴肾虚体质之人，阳明胃热体质之人，受邪易从热化，热伤津液，多表现为“亡津液，胃中干燥，大便难”临床常用大黄、炒莱菔子、瓜蒌、炒牛蒡子等，《神农本草经》云：“大黄、味苦、寒。主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新”之功。莱菔子消食除胀、降气化痰，《本草纲目》云：“莱菔子，生能升，熟能降”，故临床宜炒用，生用可动胃气而出现恶心，常用量15-30克，实验室研究表明莱菔子生物碱有降血压作用，宜用于便秘兼有高血压者。瓜蒌清热化痰、润肠通便、肺肠同治，临床常合用小陷胸汤，常用量15-30克；炒牛蒡子，性苦味寒，可疏散风热、利咽喉、有滑肠之痹，便秘兼咽喉不利者用之则化弊为功，常用量9-15克；胃热阴虚之人发病多为脾不能为胃行其津液，表现为大便干、小便数的麻子仁丸证，临床常加用当归、火麻仁、郁李仁、生地等；少阳气郁加枳实、枳壳各9克，赤芍、白芍各15克，灸甘草6克；少阳郁热加柴胡10克，多用大柴胡汤清解郁热，方中赤白芍并用、白芍敛阴柔肝，赤芍清肝火，二药合用，
即可攻补兼施，又可通大便。《伤寒论》云：“大阴为病，脉弱，其人读自便利，有伤胃气之弊，需减量，若用大便干者，则可重用。”太阴脾虚便秘者，多用生白术，健脾通便；正如《伤寒论》云：“若大便坚，小便自利者，去桂加白术”；少阴肾虚体质人多见于年老体弱者，表现为阴液不足、肾气亏损、尿频尿急、腰膝酸软、大便失润，宜加益智仁、生地、火麻仁、白术、山萸肉、太子参、枸杞、黄精、菟丝子、桑螵蛸之品。
（2）辨病：任何疾病的发生、发展都有一定的规律，而规律后蕴藏的是贯穿于整个身所决定的，在疾病的发展过程中受到体质、环境因素、治疗措施等多种因素影响，使得疾病在其每个发展阶段有其特殊性，这种特殊性是由疾病当前阶段的主要矛盾所决定的。只重视基本矛盾，忽略具体细节，不能应对临床的复杂问题，而只重视主要矛盾，缺乏对整个疾病的整体把握，会使医者陷入被动的处境，因此，临床诊治疾病，既要考虑其基本疾病机，又需要重视疾病当前阶段的主要矛盾，临证根据病情缓急、轻重灵活处理二者关系。中医认为“热伤气阴”为糖尿病又称消渴症的基本病机，并且贯穿于疾病发生与发展的过程，从而提出了治疗糖尿病应重视解毒郁热、益气养阴预防法，糖尿病兼有便秘口干，
应从养阴降糖、清热化郁、通便排毒，临床常用栀子、葛根，清热通便、降糖。《景岳全书》云：“栀子味苦、气寒，解消渴、除热郁……大小肠热秘热结”，“葛根味甘、辛、凉，归脾、胃经，滋养身体、抗衰老、除烦渴、降血糖、降血压，二药合用为治疗糖尿病伴有烦躁不安、肠阻便秘、口干舌燥、全身乏力尤为显效”。
三、病案介绍：
丁××，男，74岁，江苏扬州人，2018年5月19日初诊：患高血压、Ⅱ型糖尿病七年之久，便秘两年，大便2-3天一次，有时呈羊屎状，每次排便在30分钟左右，腹满肚大，空腹血糖13.2mm01/L、餐后18.4-20.7mm01/L，常年靠吃降糖片和打胰岛素来维持血糖，伴有尿频尿急、口干舌燥、全身乏力、夜寐多眠、双下肢浮肿、便秘等症，舌黄厚，苔白、脉象数。中医辨证为肾阴虚型糖尿病兼便秘症，治当补肾益精、滋阴生津、扶正祛邪、清热排毒、宁心养神、通便降糖，处方：生当归30克、生黄芪30克、肉苁蓉30克、栀子20克、葛根30克、火麻仁20克、桃仁泥10克、炒黄柏10克、茯苓20克、生地15克、太子参10克、生白术10克、菟丝子20克、女贞子20克、15天后症状缓解后改制代加工中药丸，每日三顿，每次4克，（餐前30分钟服用）；
2018年10月3日复诊反馈：二便正常，血糖餐前8.7mm01/L、餐后14.3mm01/L，继续服用半年，2019年5月17日第二次复诊，餐前6.5mm01/n、餐后9.7mm01/n，口服西药和胰岛素全停了，故又似：生黄芪300克、葛根300克、栀子200克、天花粉300克、女贞子200克、菟丝子200克、生地200克、车前子200克、白茅根200克、生姜皮100克、玄参200克、党参200克、淮山药200克、山萸肉200克、当归200克、白芍200克、白术200克、加工成水冷丸一剂，长期服用3-4个月后告愈，至今两年多一切正常，人见精神焕发，肚满腹胀消失，血压血糖的恢复正常。
四、体会：该例患者辨体质当属少阴肾虚体质，消渴多年日久伤肾、气血阴阳俱虚，肾气护肠道传导无力、肾阴虚肠失于濡润，肾虚之后又影响至血糖、血压的波动，用黄芪、党参补气扶正、增强免疫；栀子、葛根滋阴降糖；天花粉、生地、玄参滋阴生津，对口干舌燥效果尤佳；女贞子、菟丝子、淮山药、山萸肉具有补肾益精、养阴固髓之功效，对糖尿病伴有尿频尿急、腰膝酸软、全身乏力、脱发白发效果显著；车前子、白茅根、生姜皮对因常年服用降血糖、血压病对肾脏的损伤及便秘、小腿浮肿、前列腺增生尤为显效；白芍、白术、当归对因糖尿病引起的肝气不顺、脾虚便秘、肝脾肿大临床疗效良好，制药剂或者煮汤剂必须要在餐前20分钟也是控制血糖波动良好办法，还有控制饮食减肥之作用，但是需要一个治疗过程，患者要有耐心、信心和决心的坚持服中药一步一步的治疗，同时降血糖西药及胰岛素逐渐减，一般先中西药同步治疗，每一个月减去西药10-15%左右，经常测试血糖，注意上下波动，一般在6-12个月以上还能以全部中药来治疗，直到临床痊愈。
              杨家强主任撰稿
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