精选 桂枝茯苓汤治疗痔疮便血案一则
医案回顾
姚某，男，50岁。
2021年10月22日初诊。
主诉：便血1周。
现病史：患者素有痔疾10年，一周前于饮酒后出现便血，未予重视，病情加重，因不愿意去外科手术治疗，遂转我处寻求中医治疗。患者5年来，大便不成形，便次增多，甚则日行5-6次。现便血如注，肛门部无疼痛感，精神食纳可，无乏力身困等，余无明显不适。查其形体偏胖，腹软胖大，左下腹压痛（+）；脉沉濡，舌淡胖苔薄白腻，根部偏厚，舌底瘀络淡紫。
患者当日腹诊图
中医辨证：湿热瘀阻，血不归经。
治法：活血祛瘀，除湿止血。
方用：桂枝茯苓丸改汤剂加味（免煎颗粒）
桂枝10g，茯苓10g，牡丹皮10g，桃仁10g，白芍40g，炮姜30g，生地榆30g，生蒲黄10g，3付，水冲服，每日一付。另以三七粉冲服，每日3g。
2021年10月25日复诊，服药后便血立止，今日又有便血现象，大便次数略减。此瘀阻未去，气血难循其道，故仍以前方加减，5付，继服。
2021年10月29日随访，患者喜告：“好了，你开的中药好得很！”并言服药后便血即止，痔核也消失不见。
讨论
本案患者久有腹泻而形体偏盛，当是宿有湿浊内伏。湿浊重着，下阻直肠血络，久而成形，发为痔核。酒性辛烈，最能助热，故饮酒后能助长肠中蕴热，热迫血行，而引发便血。总是湿浊瘀阻，热迫血行，治疗似应以凉血止血以治疗其标急为主。
然而在行腹诊检查时，发现其右下腹压痛，提示腹中瘀血较为突出，其便血当为瘀血阻络，血不归经所致。因而治疗时，必须先祛其瘀血，使血液归其故道，则便血自止。
选桂枝茯苓汤以活血祛瘀，是根据腹诊所得决定的，其应用指征在于右下腹压痛；加蒲黄、地榆、三七凉血止血；炮姜温经止血，与甘草配伍以温中止泻。
其中白芍重用有止血之功，被近代医家誉为“止血神品”，《日华子本草》载其可治“肠风泻血”，故可为本方取效之主药。然临床用白芍止血时，其用量需在一两以上。白芍性寒，本草所载，多言脾虚泄泻者所当忌用，如《本草经疏》云：“白芍药酸寒，凡中寒腹痛，中寒作泄，腹中冷痛，肠胃中觉冷等证忌之。”《得配本草》也说：“脾气虚寒、下痢纯血、产后三者禁用。”本案患者虽素有腹泻旧疾，白芍虽对于腹泻有所不利，然而方中有炮姜、桂枝等辛温之品与之相伍，则正可减其性，而得其用。
诸药合用，活血而不动血，止血而不留瘀，凉血而不伤阳，温中而不助热，标本兼治，故收效满意。
中医名言录
多思则神殆，多念则志散，多欲则损智，多事则形疲。
——《养生要集》
文字原创
西安市灞桥区人民医院中医科·皮肤科
李 宁
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