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口干案一

2024.03.05 692阅读 评论数 3 10
2023年10月13日  吴某，女，67岁， 初诊。
主诉：口干三年。
现病史：头晕频作，口干、略有口苦，牙龈出血，胸骨前不适，胃脘有热感，胃纳尚可，大便每天1~2次，夜尿5~6次寐差，右侧身体异常发热。有高血压、心脏病。
舌脉：舌红苔腐稍腻，脉弦有力。
辅助检查：体温36.7℃，呼吸15次/分，血压144/92mmhg,体重65.8kg。
辩证分析：脉症合参，此乃热郁少阳，疏泄失常而引起口干口苦及头晕频作。胆火上犯清窍而觉身体异常发热。木郁土虚，胆火犯胃则胃脘有热感，热盛耗伤阴液则口干，阳明经起于鼻旁，下循鼻外，入上齿中……邪热迫血妄行则牙龈异常出血。
诊断： 眩晕病—胆腑郁热，热盛津伤。
治则： 清肝利胆，滋阴和胃。方用三禁汤加减。
处方： 北柴胡15g  黄芩10g  生白芍6g  炙甘草10g  制附子6g  肉桂3g  干姜10g大枣10g  炒瓜蒌子10g  蜜瓜蒌皮10g  天花粉10g  生晒参10g  煅龙骨15g  煅牡蛎15g  生白术10g                5剂代煎。
医嘱： 忌辛辣助阳之品，忌油腻、高糖及难以消化食物，忌海鲜、螃蟹、贝类、牛羊肉等，少吃水果。

2023年10月23日  二诊。
今复诊诉仍有头晕、口苦及牙龈出血，寐差。胸骨前不适好转。
诊断： 眩晕病—胆腑郁热，热盛津伤。
治则： 清肝利胆，滋阴和胃。续用上方加减。
处方： 北柴胡15g  黄芩10g  生白芍10g  生甘草10g 大枣10g  蜜瓜蒌皮15g  天花粉10g  生晒参10g  煅龙骨15g  生牡蛎30g  生薏苡仁15g  菊花10g   7剂代煎。
医嘱：同前。

2023年10月30日  三诊。
服药后头晕略减。
处方：北柴胡15g  黄芩10g  生白芍10g  生甘草10g 大枣10g  蜜瓜蒌皮15g  天花粉10g  生晒参10g  煅龙骨15g  生牡蛎30g  生石膏30g  知母10g  制附子5g  肉桂6g  醋五味子5g         7剂。

2023年11月06日  四诊
夜尿次数减少，胃脘仍有热感。
处方：北柴胡12g  黄芩6g  炙甘草10g  大枣10g  蜜瓜蒌皮15g  生龙牡各30g  生石膏30g  知母10g  制附子10g  肉桂6g  酒萸肉10g  生山药10g  姜半夏10g  姜厚朴10g               7剂。

2023年11-13日  五诊
处方：北柴胡12g  黄芩6g  炙甘草10g  大枣10g   生龙牡各30g  生石膏15g  知母15g  制附子10g  肉桂6g  生白术30g  姜厚朴10g  天花粉15g  炒瓜蒌子15g  生大黄5g       7剂。

2023年11月20日  六诊
夜尿四次。头不晕了，右侧身体发热好转。现有口干、有痰。
处方：北柴胡15g  黄芩10g  炙甘草10g  大枣10g   生龙牡各30g  生石膏30g  知母15g  制附子6g  肉桂3g  生白术30g  天花粉30g  炒瓜蒌子15g  粉葛根15g  茯苓15g  秫米10g  橘络10g            7剂。

2023年11月27日  七诊
现除牙龈出血外，余症均减。前日去看了牙科，牙医告知有牙疾。
处方：炙甘草15g  大枣10g  生龙牡各30g  生石膏15g  知母15g  制附子10g  肉桂6g  生白术30g  天花粉15g  炒瓜蒌子15g  茯苓15g  秫米10g  橘络10g  生地黄10g  酒萸肉10g  生山药10g  桂枝10g    7剂。
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