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83.湿热为患，肢软乏力，补而无功，宜甘露消毒丹

2023.08.03 4892阅读 评论数 35 158

湿热体质病案分享：


（一）杨某某，男，66岁

2023-7-3 初诊

主诉：气喘一个月

现病史：动则气喘，神疲乏力明显，动则自汗，怕热，下肢又怕冷，无盗汗，嗜睡，头昏、目眵多、视物模糊，下半身容易瘙痒，有点口苦无明显口干，大便稀。舌偏红胖而暗苔黄腻不厚。左脉沉弦滑，右脉沉细弱。自服龙胆泻肝丸、黄连上清丸等头晕、视物模糊减轻，但是容易胃痛腹泻且乏力加重。

诊断：喘证 气虚湿热

处方：补中益气汤合麻黄连翘赤小豆汤加减，4剂。

用药：黄芪30克，党参15克，炒白术10克，炙甘草6克，升麻6克，柴胡10克，当归10克，陈皮10克，麻黄6克，连翘15克，赤小豆15克，杏仁10克，桑白皮15克，赤芍10克，白芍10克，泽泻10克，菊花15克，黄芩20克，夏枯草15克，水煎服，每日一剂，分两次服。

嘱：畅情志，慎起居，节饮食，戒烟戒酒，忌辛辣刺激、生冷油腻、牛羊狗鸡、鱼虾海鲜及不消化之品。


2023-7-6

气喘乏力稍减，余同前。改补中益气汤合龙胆泻肝汤加减，4剂。


2023-7-11

气喘乏力无进一步减轻，余症同前，效果不理想。改甘露消毒丹合麻杏薏甘汤加减，3剂：白豆蔻6克（后下），藿香10克（后下），茵陈20克，滑石20克（包煎），川木通6克，石菖蒲10克，黄芩15克，连翘20克，浙贝母15克，射干6克，薄荷6克（后下），柴胡10克，麻黄6克，杏仁10克，生薏仁30克，甘草6克，赤小豆20克，桑白皮30克，水煎服，每日一剂，分两次服。


2023-7-14

气喘乏力明显好转，下身瘙痒明显减轻，嗜睡、头晕、视物模糊减轻，目眵减少，仍自汗怕热，无明显口干，有点口苦、腹胀，大便偏稀。舌脉变化不明显。守上方加厚朴、苏梗各10克，4剂。


2023-7-17

气喘乏力进一步好转，下身无瘙痒，嗜睡、头昏、视物模糊减轻，目眵减少，仍自汗怕热，无明显口干，有点口苦、咽喉不利、腹胀，大便偏稀。舌偏红胖苔微黄腻，脉沉弦滑右细。守上方去麻黄、厚朴，茵陈、滑石、连翘减至15克，加肉桂3g、乌梅10克，改黄芩为黄连18克（交泰丸），改苏梗为苏叶10克，4剂。（待湿去热清后，计划以李东垣的清暑益气汤调理善后。）


按：前两次就诊因患者年高，且脉象左旺右弱明显，考虑肝旺脾虚、升降失调、中气下陷及湿热内蕴均较明显，遂用补中益气汤，合麻黄连翘赤小豆汤或龙胆泻肝汤加减，攻补兼施，但效果不理想，后改为甘露消毒丹合麻杏薏甘汤加减，先以清化三焦湿热为主，果然疗效显著。喘而汗出、乏力嗜睡不一定是气虚引起的，也有可能是湿热引起的。即使“虚弱表现”很明显（气喘乏力、右脉沉细弱），也不可妄补（“至虚有盛候，大实有羸状”，需详加辨明）。湿热体质就是典型的“虚不受补”，还需清化湿热为先。


​

（二）代某某，男，59岁

2023-7-24 初诊

主诉：双下肢乏力2年

现病史：双下肢痿软乏力，自诉西医各项检查未见明显异常。自汗怕热，眼睛模糊，咽喉痰阻感，小便黄，大便正常。舌红暗苔黄腻较厚。脉沉细弦滑。

诊断：痿病 湿热证

处方：甘露消毒丹加减，7剂

用药：白豆蔻6克，藿香10克，茵陈20克滑石15克，川木通6克，石菖蒲10克，黄芩15克，连翘10克，浙贝母10克，射干8克，薄荷4克，苍术10克，黄芪15克，颗粒剂，开水冲服，每日一剂，分两次服。

嘱：畅情志，慎起居，节饮食，戒烟戒酒，忌辛辣刺激、生冷油腻、牛羊狗鸡、鱼虾海鲜及不消化之品。


2023-8-1 微信反馈，家属代为捡药

​ 双下肢痿软乏力明显减轻，仍有自汗怕热，眼睛模糊，咽喉不利，小便偏黄，大便正常，舌偏红暗、苔微黄而腻（较前变薄），脉未查。守上方加石斛、菊花各10克，7剂。


按：此患者因肢软乏力就诊，容易误导为气虚而用补益之法，有了前车之鉴，且舌象明显是湿热内蕴的表现，所以直接予以甘露消毒丹加减，果然疗效显著。

​

《黄帝内经-四气调神大论》原文：因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长。緛短为拘，弛长为痿。意思是：身体如果受到湿邪的伤害，会感觉头上裹了一块湿布似的沉重不舒服。如果湿和热都有而且排不出去，就会伤害大小诸筋，出现短缩或弛纵。短缩的造成拘挛（类似风湿类风湿导致的关节变形），弛纵的造成痿弱（类似肌肉萎缩或者腰腿四肢酸软无力）——此即湿热致痿。


笔者跟诊国医大师伍炳彩教授学习时，听其教诲：湿热为患，症状多样，可状似气虚（气喘头昏、乏力自汗、肢软困倦），状似阴虚（盗汗），状似阳虚（怕冷），状似里热（大汗怕热）、状似风热（发热），临证不可不详辩。


甘露消毒丹是治疗三焦湿热的代表方，是每年夏季的必用方及常用方。笔者总结伍老运用甘露消毒丹的辩证要点是：咽喉不利（或咽红/有滤泡）、舌苔腻、小便黄——三焦湿热，再兼夹其它湿热症状（不必悉具）：乏力/气喘/肢酸/困倦/肥胖，口干/口苦/口臭/口粘/口甜/咽痛/口舌生疮，发热/自汗/盗汗/身热足凉，头昏/胸闷/腹胀/纳差/呕吐/便溏/腹泻。舌苔厚腻者，服甘露消毒丹一般1-2周即可见舌苔变薄（也有严重的、顽固的需坚持服药一个月左右）。


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