精选 深挖经典原理,白塞病获得疗效
患者男,32岁。因“反复口腔溃疡1年余,再发加重1月余”就诊。患者自诉于2013年10月初因进食辛辣食物后开始出现口腔溃疡,位于双舌缘及双颊口腔内侧粘膜壁,呈火灼样疼痛,无明显加重缓解因素。伴外阴部瘙痒、溃疡,双眼视物模糊、疼痛、充血,咽干口燥,语声难出。右膝关节疼痛,面部痤疮、结节。无对称性关节疼痛,无脊柱活动受限,无长期糖皮质激素治疗史。食纳夜寐欠佳,小便黄赤,大便尚可。患者病后未及时诊治,症状反复发作,每次发作持续1-2周,每隔1-2月发作一次。2014年9月初因症状再发明显较前加重,患者遂至某医院就诊,辅助检查提示WBC↑,CRP↑,ESR↑,RF(+),HLA一B51(+),针刺反应试验(+)。拟诊“白塞氏综合征”。后患者自行于院外服用中药治疗,所服多黄连上清丸,后服四妙散,治疗一月余后症状未见明显好转。为求系统中医治疗故来就诊。现症大体同前,程度稍重。查体:神清,生命征正常。双舌缘及双颊口腔内侧粘膜壁和外阴部见成批出现的溃疡,呈米粒大小,圆形或类圆形,边缘清楚,深浅不一,底部有黄色覆盖物。心肺腹查体未见明显异常。生理反射存在,病理征未引出。舌色紫红,苔黄腻。双脉沉滑。
该病名为“白塞病”,属于现代医学风湿免疫病科的疾病,但该病的临床征象在中医古籍中早有论述。《金匮要略》言:“狐惑之为病,状如伤 寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍 赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声嗄,甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干,苦参汤洗之。蚀于肛者,雄黄熏之。又“病者脉数无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得之三四日,目赤如鸠眼。七八日,目四眦黑。若能食者,脓已成也,赤豆当归散主之。”文中所述之症状,恰恰构成本病之三联症,且其余临床表现,与当今临床所观察到的白塞病的症状,亦基本吻合。说明至少在东汉末年,以仲景为代表的中医先哲对该临床症状已经有了深入的认识,定名为“狐惑”,并有了一套临床治疗的办法。从《金匮要略》中“狐惑”的治法,结合我所诊治的这例患者的临床四诊资料,我相信就算是一个初学者,也不难看出,此病的发生与湿热之病邪密切相关,越往上焦热愈重,越往下焦湿愈重,且湿热之邪已经影响到了太阴,少阴,厥阴三阴层面。
那么还有没有什么证据更进一步验证上面的分析呢?我诊治有一个习惯,凡病邪缠绵深重者,必追查其发病时的天时情况,这样可以进一步认清病邪的性质,以便更精准的指导治疗和判断预后,及预防复发。这也是经典中医体系的一个思维要求。患者2013年10月初发病,按照内经“运气七篇”原理推算,这个时间段是当年的五之气。气格局为太阴湿土加临阳明燥金,秋行夏令,燥气见湿。于此时节发病,又于次年秋令加重,据五运六气知识与《金匮要略》的论述,结合临床的辩证,我们知道,本病的发生发展与湿气关系密切,并且能更进一步深化认识,尤其与秋令见湿关系密切。所以立马明白,此病治疗的成败,乃在于秋令感袭的湿邪能不能顺利化掉关系。
我们都知道,湿气乃长夏主气,长夏阳气茂长,华秀天地,阳蒸于阴,阴气散布,故湿生焉。唯时治湿,化之以芳香,霍香苍术佩兰之属;渗之以甘淡,滑石薏仁茯苓之属,总能得其大要。而秋令气运本燥,若在此时燥气主令之节感袭客气之湿发病,我们必须还得分析其本质及与长夏湿气之不同,而后乃可真正得其治。
10月初的秋季,当寒露时节,阳气已经敛降入于地下,此时凝露渐寒,是紧随阳气慢慢渗入大地的前奏,亦是阳气不断向内降敛变化运动的结果。此时天地间应为燥气主令,奈何患者发病当年,湿土加临于上,燥气化湿,天地间的水分陡然增多。在正常情况下,湿气阴水需靠阳气化之方能不滞,更靠阳气带动降敛,方能凝露聚降,而天地不为湿邪所困。而今阳气已然降下,客气化生的这部分湿气,没有阳气化之,亦没有阳气带动降敛之,故凝滞而不行,郁积而化热。本病病患,便是在这一时节感受了这一湿气,又因进食辛辣,湿气化热而诱发。湿气感袭,未得正治,湿与热搏,陷入三阴,故缠绵反复,至次年秋季阳气敛降,湿又失阳气之化时而复发加重。
由上述医理分析可知,秋令之湿非同于夏令之湿,非徒然清之化之利之而得。此患者服黄连上清与四妙不得效之故。必得想办法使这部分不正之湿得阳气之化,以流行不滞,得阳气降敛之带动,以有凝露渐寒渗利于下之化。如此,则湿可除而后热可清,病方能有向愈之可能。
故本例疾病,据上述分析,依《金匮要略》赤豆当归散中赤小豆“浸令芽出曝干”以使化湿之药备生发之力之原理,立法大要在于升发肝木,暂借阳气之复升而化湿气;后当清热化湿,使湿得有出路,有凝露寒化,湿祛热孤而郁热亦得除;最后敛藏肾宫,使借用之阳气最终归于收藏,复于平和,则变证不生。此亦三阴同治之法。方用当归四逆汤合四妙散合引火汤合方化裁。
炙甘草15克 茯苓30克 生姜30克 桂枝30克
赤芍30克 当归30克 细辛10克 苍术15克
黄柏15克 苦参30克 薏苡仁45克 怀牛膝15克
川牛膝30克 白鲜皮30克 熟地黄90克 麦冬30克
五味子5克 盐巴戟30克 丹皮30克 紫草15克
注意:此方仅为该病患之对症方药,录医案于此,为提供分享一份思路,切勿对方药生搬硬套。
上药每日取一剂,以水2200ml,煎煮煲滚一小时,煮取药液600ml。每次于饭后温服200ml,每日三次。
经上治疗十五日后,患者症状开始逐渐减轻,小便由黄赤而转清亮,继续治疗近两月,于2014年冬至节气前后上述症状基本消失,胃口亦开,睡眠亦佳。患者仍不放心,返院检查,白细胞、血沉、C反应蛋白等均无升高。余检查皆正常,针刺反应试验转阴。嘱清淡饮食,调畅情志,保持充足睡眠善后,不适随诊。
此时虽然经历了连番的思维运转,但呼吸着窗外的空气,思路却愈加清晰。本病在现代医学上是一个相对新的疾病,风湿免疫科亦是一门新兴发展的学科。有些人说,新的疾病新的问题就必须得用新的方法解决。而我们却认为,新的疾病不断被发现,新的问题不断被提出,但是这些问题这些疾病其变化的核心实质早已被中医经典所揭示,最关键的,就是看我们还愿不愿意花费时间与精力去思考经典,去挖掘经典,去运用经典。当我们真的静下心来,立定信心,坚定信仰,从中医经典中探寻阴阳的规律,疾病的本质,并能在实践中运用出来,最后获得理想的结果时,方能真真切切的感受到中医经典的精神丰碑力量,感受到中华民族古圣先哲的智慧绝学。经典之所以成为经典,便在于其揭示自然规律与社会规律的深刻性,广泛性和永恒性。并且这些智慧光焰不会因为地域的变化和时间的流逝而衰减。若我辈中医仍能勤学苦思,砥砺奋进,这份光焰必将愈燃愈烈,继续照亮未来的康庄之路。
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