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柴胡温胆汤治失眠？

2020.09.14 498阅读 评论数 7 26


  门诊上捡漏主任的病人，主任不在，让我看一下，根据情况调整下方子。上次就诊睡眠差，咽痛，头晕痛，主任方小柴胡加射干、薄荷、桔梗、钩藤、天麻之类的，本次未诉咽部不适，说话的时候偶尔清下嗓子，自诉没痰没咳嗽，嗓子不疼，主诉乏力，感觉身上没劲比以前明显，胃部不适，有点胃胀，吃饭胃口一般，没有恶心、烧心之类的，没有肝区不适，没有腹胀腹痛，大便不如以前正常，以前每天一次，最近得一天两次，早上起来一次解不干净，吃完饭还得一次，不粘马桶，夜里觉得稍稍有点盗汗，不多，不明显，睡眠比较浅，醒了还是觉得有点累，疲乏，没精神，入睡不是很困难，也没有多梦易醒。有肝炎病史。诊双手脉象等同，均成弦滑，略缓，力度尚可，不算虚。舌质红，基本正常，舌中舌根部舌苔呈黄厚腻，前部薄苔。


  整理一下，主诉失眠、乏力、胃部不适，观舌脉即是湿痰郁阻之像，仍取小柴胡汤和解少阳，柴胡、黄芩清解少阳肝胆，半夏化痰和胃，人参、姜枣草补中益气；合一温胆汤，清热理气化痰，其中茯苓、半夏、炙草、陈皮、姜枣即是二陈汤燥湿化痰和胃安中，枳实为消积下气，竹茹清热化痰，乃是清胃热、痰热之品；柴胡温胆汤疏利少阳三焦，理气化痰之用。瓜蒌、半夏、黄连三药，乃是小陷胸汤之用，理气宽胸化痰，退湿热黄腻苔；砂仁、陈皮、白扁豆、荷叶为理气醒脾、健脾化湿，琥珀加之，安神而已。   








   失眠的问题，老生常谈，既然遇到了，我自己纠正一点自己的错误，多处提到酸枣仁的问题，我一直讲酸枣仁养肝血，酸敛安神，安魂，实际上还有个问题，酸枣仁也是养心血安神的药，最近在蒲辅周医案中见了几次，酸枣仁养心血的用法。中医理论上，心为五脏六腑之大主，心为神之所居，涉及到神志精神方面的问题，必然有心神的参与，失眠也是神志不安的表现，当然要安神；虽说肝血的问题，什么肝血热魂不安，肝血热难道心血就不热了吗，这是连在一起的。当然，这个病例我还是没用酸枣仁，因为我考虑痰郁、痰热扰心的问题，酸枣仁毕竟阴柔，就不去助痰生痰了；合欢皮、夜交藤之类本来适用，解郁安神，也能化痰，但药房缺药，再选只好是琥珀了。一来琥珀安神是没问题的，二来琥珀能活血化瘀，能利尿，说明这个药是个通利的药物，不会郁而生痰，况且活血还能助化痰。（《本草经集注》：琥珀“味甘平，无毒，主安五脏，定魂魄，杀精魅邪鬼，消瘀血，通五淋”。）






   梅国强教授对小柴胡汤的应用研究比较深入，他说“小柴胡汤寒温并用 ，攻补兼施 ，升降协调。外证得之，,重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦，调达上下，宣通内外，运转枢机之效。”本想找一下梅教授讲柴胡温胆汤的原文，一时忘记在何处了，小柴胡汤应用甚广，用于肝病治疗，我也是学了梅教授的一点认识。在临证和读书之间，一点点进步提高。中药和西药不同，西药的作用机理明确，对什么病有多大的效果也有临床实验证实，所以开西药的时候我们心中对疗效都是有一定的预知的。但中药不一样，一人一个方子，一人一个思路，选什么方用什么药都很难说有什么确定的疗效。我现在发文写的也是自己的处方思路，而不是什么验案积累。至于有无效验，只有病人用过药以后，才能明确。所以说，中药是在中医理论的指导下开出来的，我只能用自己的理论指导自己的临床。临床取效与否，来验证理论是否正确。这也就是所谓“中医是经验医学，越老越吃香”的论调来源吧。但理论基本功不扎实，连个合适的方药都难开的出来，谈什么经验医学呢。
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