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精选 云医案：水肿治验二则

2021.09.03 4652阅读 评论数 8 40
    水肿传统医学称之为“水气”。水气病病名最早见于《金匮要略》，表现为水液泛溢肌肤而引起的浮肿，兼小便不利为主症。现代医学多责之于心、肝、肾脏器为病。今有不明原因水肿者治疗，列举如下。

    案一。郑某，女，47岁，住院号202105675。高龄产后第6天全身浮肿，下肢肿胀尤甚。
    2021年8月13日行剖腹产，次日肛门排气后软食，无产后子痫，无高血压，一切正常。16日查房，食欲一般，腹部开始有腹胀，术后一直未解大便。至17日腹胀甚，间歇腹痛，无呕吐。行腹部立位X线平片，报告不完全性肠梗阻，予大承气汤颗粒剂口服，上午1剂未通，下午再予1剂，腹胀痛加重，肠鸣音亢进，有便意但未解出大便。至晚上9时，用生理盐水500毫升加开塞露160毫升灌肠，半小时后解出黑色硬结羊粪状大便，当即腹胀缓解，腹痛消除。18日上午输液完毕后，患者感觉全身、下肢有浮肿，睡眠不安。19日查房，症见患者面部浮肿，双手握拳僵硬，身重，排尿减少，小便不利，大便通畅，少汗，怕风，口不渴，无心慌咳喘，头无眩晕。舌质淡红苔白厚，脉浮。

    查体：血压128/80mmHg，心率84次/分，足踝部、胫前小腿等部位水肿明显，按压出现凹陷，不能正常恢复。化验室检查：尿液分析，肝、肾功能无异常，正常心电图。

    本患者为高龄孕产妇，常规在妊娠28周后会出现不同程度生理性水肿，分娩后水肿将自行消退。然本患者产前没有出现明显下肢水肿，血压正常，但有反复气憋症状，常吸氧缓解。现产后大便不通，急用峻下热结大承气汤治疗后，损耗正气，继而出现全身水肿、身重，恶风，脉浮等症，结合产后病人多虚多寒多瘀特点，诊为气虚水肿。治以益气固表，利水消肿。

    处方防已黄芪汤合五苓散。药用：防已20g、黄芪30g、炒白术10g、炙甘草3g、生姜10g、大枣20g、泽泻10g、茯苓20g、猪苓10g、桂枝12g。颗粒剂日2次，3剂尿量增加，水肿而退。

    案二。王某，女，43岁。2021年6月30日初诊。患者诉双下肢小腿胫前处水肿，左下肢较右侧偏重2天，两腿酸沉无力，无发热无外伤。患者为缝纫工，自诉每年夏天双下肢都会肿胀，说是坐着缝纫工作时间过长，活动少引起的。这次前5天来月经时吃了冰雪瓜，第2天感觉下肢有浮肿。
    刻诊症见：患者面黄无泽，面部无明显浮肿，双下肢小腿部按之有凹陷不起，左下肢较右下肢重，口不渴不苦，大便粘，解不顺畅，小便不利，身重疼痛，肢体倦怠，舌苔白厚腻，脉濡。化验室检查：尿液分析正常，肝、肾功能无异常，正常心电图，现代仪器检查未见器质性病变。

    本患者究其病因是脾阳虚弱，暑温夹湿。一为外感时令湿热之邪，一为湿饮内停，再感外邪，内外合邪，酿成湿温，湿重于热，湿性重浊，故身重疼痛，肢体倦怠，湿邪下注，可洞泄可水肿。综合舌脉征象，辨为水湿客于肌腠水肿。治宜宣畅气机，健脾化湿，利水消肿。处方三仁汤合五苓散加防己。

    防已味辛、苦，性寒，归膀胱、肺经，具有祛风除湿，利水消肿，清热等功效，常与益气健脾，利湿药同用。现代研究防已可以有效的提高肾脏功能，促进身体内多余水分的排出，具有消除水肿的功效，还可以用来治疗小便不利。三仁汤为祛湿剂，具有宣畅气机，清利湿热作用。祛湿当以发汗利小便之法，然该患者阳气已虚，故不宜用发汗之法使水湿从皮毛而解，而予防已驱之肌肤里从下而解，再予三仁合用，三焦分消，气畅湿行，三焦通畅，并助防已使湿从小便而出，诸症自除。
    两则病案均合用五苓散，主要用于机体气化不利引起各种水液内停病症。一患者水肿较重，一患者反复发作，故均予五苓散加入以助水液排出。本例患者一周后下肢浮肿减退，水肿全消，亦大便畅，小便利，舌脉如常，病愈。

    防已黄芪汤是益气祛风利水的良方。以上病案中均存在脾肾阳虚之象，尿液生化检查均未见异常，西医激素或利尿剂治疗故不宜使用。《金匮要略》原文记载服用方法为“温服”，意借助药物的温度以助阳气的发散，使阳气得舒，而又不致于太过，湿邪得温助从汗而解之理。故防已黄芪汤加用“风药”如苏叶、荷叶等舒展阳气，疏理气机，并以“温服”之法，助使药力得以发挥，水肿病邪去更佳。
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评论
  • 刘革命 资质认证

    不错的病例

    2022-05-10 07:43 评论数 0 0
  • 刘凯 资质认证

    学习了

    2022-02-21 03:24 评论数 0 0
  • 梁健忠 资质认证

    效果不错！

    2021-09-05 01:10 评论数 0 0
  • 王斌 资质认证

    舌苔方面看第二张图舌质偏暗，可能合并有瘀

    2021-09-04 02:33 评论数 1 3
    1. 于云 资质认证 作者 回复    王斌

      是的，气机不畅，湿行瘀滞，舌质暗偏寒偏瘀象，气不行血则瘀。谢谢你的讨论！

      2021-09-04 03:17 评论数 0 3
  • 郭凤霞 资质认证

    不错的医案，谢谢分享！

    2021-09-04 07:58 评论数 0 0
  • 马亮 资质认证

    学习了，谢于老师分享

    2021-09-03 06:47 评论数 0 0
  • 马亮 资质认证

    学习了，谢于老师

    2021-09-03 06:46 评论数 0 2
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