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小建中汤合用枳术丸治疗胃脘隐痛医案

2025.02.21 621阅读 评论数 2 8

一、患者基本信息

患者女性，69岁，因“胃脘部隐痛一周”前来就诊。

二、病史描述

患者自述过年期间饮食无节制，随后出现胃脘部隐痛症状，已持续一周。当前症状表现为胃脘部隐隐作痛，自觉有压痛，但无恶心、呕吐症状，亦无反酸、烧心之感，胃脘部无胀满不适，二便正常，食欲尚可。

三、中医辨证论治

考虑患者年事已高，加之过年期间饮食不节，脾胃受损。依据其症状，辨证为中焦虚寒、脾胃失和。治疗上采用小建中汤合用枳术丸的思路。小建中汤出自《伤寒论》，原文记载“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。” “腹中痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。” 小建中汤由桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣、饴糖组成，具有温中补虚、和里缓急之功效。因大多数药房缺少饴糖，未用饴糖，整首方剂温中的力量减少，故芍药只用15g，以避免过用酸敛之品。

枳术丸出自《脾胃论》引张元素方，原文记载“白术二两，枳实（麸炒黄色，去穰）一两。上同为极细末，荷叶裹烧饭为丸，如梧桐子大。每服五十丸，多用白汤下，无时。” 枳术丸具有健脾消痞的作用，方中白术健脾益气，枳实下气消痞，二者一补一消，使补而不滞，消不伤正。

四、处方用药

桂枝10g、白芍15g、炙甘草10g、生姜5片、大枣5枚、枳壳12g、白术12g、神曲15g、焦山楂15g、莱菔子10g，共三付。

五、方解

（一）小建中汤方解

小建中汤以饴糖为君药，其味甘性温，入脾胃经，能温中补虚、缓急止痛，为中焦虚寒之要药。桂枝辛甘温，温通阳气，散寒止痛，与饴糖相伍，可增强温阳散寒之力，共奏温振中阳之功。白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝缓急止痛，与桂枝相配，一阴一阳，调和营卫；与饴糖相协，酸甘化阴，滋养营血。炙甘草甘温，益气和中，既能助饴糖、桂枝益气温中，又能合白芍酸甘化阴，且调和诸药。生姜辛温，温胃散寒；大枣甘温，补脾益气，二者合用，升腾中焦生发之气，调和营卫。虽本次因饴糖缺失，方剂温阳之力稍减，但其他药物配伍仍可发挥温中补虚、和里缓急的作用，以缓解胃脘部隐痛。

（二）枳术丸方解

枳术丸中白术用量重于枳实，白术甘温，入脾胃经，为健脾益气之要药，可增强脾胃的运化功能，促进水谷精微的吸收，使脾胃健运，气血生化有源。枳实苦辛微寒，入脾胃、大肠经，善于破气消积、化痰散痞，能增强胃肠蠕动，消除食积气滞，使胃肠气机通畅。二者配伍，一补一消，补而不滞，消不伤正，使脾胃功能恢复正常，达到健脾消痞的目的。

此外，本次处方中加入神曲、焦山楂、莱菔子，旨在增强消食导滞之功。神曲甘辛温，能消食和胃；焦山楂酸甘微温，善消肉食积滞；莱菔子辛甘平，可消食除胀、降气化痰，三药合用，针对患者因饮食无节导致的食积问题，协同枳术丸更好地调理脾胃气机，促进消化。

六、按语

（一）小建中汤

小建中汤在《伤寒论》中主要用于治疗中焦虚寒、肝脾不和之证。方中饴糖为君药，甘温质润，温中补虚，缓急止痛；桂枝温阳散寒；芍药酸甘益阴，滋养营血；炙甘草、大枣益气补脾，生姜温胃散寒，与大枣相配，升腾中焦生发之气而调和营卫。虽本次因饴糖缺失，力量有所减弱，但仍可发挥一定的温中补虚、缓急止痛作用。从现代医学角度看，小建中汤对胃肠道具有调节作用，可缓解胃肠道痉挛，促进消化液分泌等。

（二）枳术丸

枳术丸是治疗脾胃虚弱、食积气滞的经典方剂。白术用量大于枳实，体现了健脾为主、消食为辅的原则。白术能增强脾胃的运化功能，促进水谷精微的吸收，枳实则可增强胃肠蠕动，消除食积。二者合用，可调节胃肠动力，改善脾胃功能。

胡希恕治疗胃肠病经验：上述诸病，若以呕恶、下利（或便溏）、肠鸣、心下痞硬（满而不痛或闷胀发堵）为主，或兼其他证候表现如胃疼、食欲不振等，此类均以半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤主治之，因三方都有半夏、干姜降逆逐饮止呕，黄芩、黄连解热除痞而止下利，胃气不振为客邪内饮的主因，故补之以人参，调之以大枣、甘草。其中生姜泻心汤更对嗳气、食臭有良效。服生姜泻心汤后，或有吐利的瞑眩状态，此应提醒病家须知，不必惊慌。如果恶心得厉害，并牵扯到头痛（尤其是偏头痛）或胃疼得厉害，应加吴茱萸，实不异与吴茱萸汤之合方，效佳。吴茱萸汤证以水气上冲波及头脑者最为对证，但胃有热时则不宜。其中甘草泻心汤对下利无度、日数十行，谷不化者，有速效。若以嗳气为主，有呃逆、泛酸之类，其和上面所言不同的是无肠鸣、下利，大便反干，但心下也发堵（心下痞硬），此类应主用旋覆代赭汤治之，因方中有生姜、半夏降逆止呕，人参补胃以治心下痞硬也。若胃酸过多，胃痛也偏重者，要加制酸药，以乌贼鱼骨（海螵蛸）最为常用。更奇妙的是，此方（旋覆代赭汤加乌贼鱼骨）并无通便药，但吃了就能通大便，实为中医之宝贵经验，岂可等闲视之？本方用于十二指肠溃疡，亦有较好疗效。

若以胀满为主，也呃逆，但以呃逆为舒，不似旋覆代赭汤之以呃逆为苦，此类以茯苓饮主治之，方内有苍术，重在治胃有停饮，又有大量橘皮行气，痛得重一些可加延胡索二钱，胀满得厉害可加木香、砂仁等芳香药。但要注意，消导药、香窜药过多，对人体是没什么好处的。

此外，有的胃病，没有恶心、呕吐等症，但痛，即建中汤证者，用小建中汤即效；但有呕恶则不可，以此证不喜甘故也。主在治痛（胃溃疡或十二指肠溃疡）的还有甘草粉蜜汤，但原方宜去铅粉而加祛瘀止痛的白及，用于治胃溃疡有百发百中之效，尤其对胃出血用之更好。方药服法如下：炙甘草八钱至一两，白及三至四钱，蜂蜜一两半，先煎前两味，去滓，加蜂蜜再煎，把水分煎除一些成糊状，作一剂服。《金匮要略》曰：“蛔虫之为病，令人吐涎，心痛，发作有时。毒药不止，甘草粉蜜汤主之。”铅粉有毒，但加蜂蜜、甘草则与人无伤，此黏滑性药物，食后附着在胃壁上，故不伤人，可是能诱杀蛔虫，甘草、蜂蜜又能治痛，可见古方配伍之妙。此类胃痛很多见，上述两方效果平稳可靠，不过，小建中汤有些偏温，利于虚寒证而不利于虚热证。有些时候病人是食管痛，但他说不清楚是胃还是食管，这种情况必须详审细问，若为食管，有热者则多为栀子豉汤证。

以上诸方，而有食欲不振者，宜与半夏厚朴汤合方。

还有一种临床少遇的胃病，属虚寒阴证者，则当与四逆汤类。胡希恕先生有案例：有胃病，关节痛，用桂枝汤、附子汤合方治之，关节痛好了，同时胃病也好了，此真虚寒证也。

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