精选 咳嗽3诊9剂无效，原来是肺痨
原创 作者：李高勤医生 2021-07-16
女，65岁。
主诉：咳嗽5年，加重伴咳白黏痰3天。
现病史：患者咳嗽5年，未系统治疗。1月前加重来急诊就诊，诊断为重症肺炎，双肺积液，予抗感染，止咳等系统治疗后病情好转，咳嗽减轻出院。3天前咳嗽加重再次就诊，查肺CT有轻微炎症，血常规感染指标不高。予对症治疗后，咳嗽有轻微缓解，白天基本不咳，但夜间仍然咳嗽，难以入眠。主治大夫邀我参与中医治疗。
刻下症见：咳嗽，白天少，夜里咳加重，多是2-3点，刻则胸痛、腰痛、遗尿，咽喉有痰，可咳出白黏痰。无怕冷，无怕风，无怕热，两侧肩膀疼痛，咳则加重，流清涕，腰疼。口渴，喜温饮，出汗多。无口干、口苦。饮食可，偶有打嗝，无反酸烧心嗳气，大便3天一次，小便多，起夜2-3次，咳则遗尿。
舌：舌大，舌边尖红无苔，有小裂纹，中后白微黄腻苔。
诊断：太阳阳明合病
处方：麻杏石甘汤加减
用药：
炙麻黄6 杏仁12 石膏30 甘草6
生白术30 桔梗12 前胡12 桑白皮15
葛根30 牡蛎30
3剂，颗粒开水冲服，忌口辛辣油腻湿冷水果。
二诊：
舌尖红少苔，中后白腻苔。
咳嗽如前，无好转，咳白痰，咽喉有痰，咳则胸痛，肩膀疼，腰疼，刻则遗尿，口渴，喜热饮。流清鼻涕消失，打嗝基本消失。便秘好转。一天一次。
诊断：太阳阳明合病
处方：桂枝加厚朴杏子汤合白虎汤
用药：
桂枝9 白芍12 生姜6 大枣6
生甘草6 厚朴15 杏仁12 石膏30
知母12 生白术30 枇杷叶15 陈皮15
天竺黄12 法半夏12茯苓15
3剂，颗粒开水冲服。忌口辛辣油腻湿冷水果。
三诊：咳嗽如前，无缓解，余症亦未改善。今日询问护工，患者偶有口苦，查舌，舌尖可见覆有少量苔，舌红减轻（舌头还是有改善）。
脉：左脉关独大(肝气冲逆）。
右脉寸弱（肺气弱），关尺弦硬（逆气上犯）。
诊断：少阳阳明合病
处方：小柴胡汤合半夏厚朴汤和白虎汤加减
用药：
柴胡24 黄芩9 法半夏12 生姜5
甘草6 大枣5 党参12 石膏30
厚朴20 茯苓15 葶苈子15 香附12
5剂，颗粒开水冲服。
反馈：服药1剂，查结核分枝杆菌（+）考虑肺结核。欲转往肺科医院进一步诊治。
按：
1.患者咳嗽，咳痰，夜间重为主诉，前来就诊。一诊时，患者有流清鼻涕，肩膀疼，腰疼，出汗，可考虑有太阳病。患者口渴，喜饮，舌红，（手机角度原因，患者舌头比照片中要红）为阳明病，故诊断太阳阳明合病，且有少量阳明湿热。予麻黄杏石甘汤加减，以解表，化热，生白术健脾通便，桔梗通胸中肺气，止痛，前胡、桑白皮打辅助，清热止咳，葛根止腰背痛，牡蛎咸寒，敛汗，滋阴。3剂后，患者表证罢，大便通。但咳嗽无缓解。
2.二诊，由于患者表证罢，只有一些类表证，故予桂枝厚朴杏仁汤以止咳，合白虎汤清阳明热，温胆汤清阳明痰热。
3.三诊，患者自治疗以来，咳嗽无缓解，6剂药，咳嗽毫无效果，故特予脉诊，患者左脉，关独大，右脉关尺脉弦硬，故考虑肝气冲逆，且有口苦之症，故考虑是少阳阳明合病，予小柴胡汤合半夏厚朴白虎加减。加葶苈子清泻肺气，香附助肝行事，统全身气机，以免肺厄。但检查结果示，肺结核。只得转院治疗，不得继续观察。
4.结核咳嗽中医无能为力嘛？
我认为第三诊中药可以奏效，因为放过结核这一西医诊断，单纯咳嗽一症，一诊有明显表证，处方无误，二诊时表证解决。二诊处方稍有偏差，因为当时没有脉诊，但无碍病情，三诊，舌脉合参，理法方药无误，当会起效，不知道后来该患者有没有机会服药。
但是，诊断为肺痨，当早期、规律、全程、适量、联和抗结核治疗，万不可耽搁。同时，对于一些常规治疗疗效欠佳的咳嗽，当注意鉴别，恶性肿瘤，结核等病的存在，不可大意。
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