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精选 病例分析

2022.04.03 3178阅读 评论数 7 24
胡某，女，68岁。
 初诊：
 平素神疲乏力，口干喜饮，渐起夜寐难熟，卧而早醒，常因不顺心之事而气恼，胸闷，时欲叹息。舌质偏红，苔薄，脉细。此为气阴两虚，心神不宁，肝失条达之候。当以益气养阴、宁心安神、疏肝解郁之品，补不足，损有余，制膏缓图。药用：
 太子参300g　北沙参200g　珠儿参150g　麦门冬100g
 肥知母90g　大生地200g　野百合150g　柏子仁200g
 炒枣仁300g　炒丹皮100g　炒栀子90g　炒赤芍150g
 炒白芍150g　炒枳壳90g　川楝子100g　苦桔梗90g
 佛手干100g　绿萼梅60g　玫瑰花60g　合欢花90g
 山萸肉90g　菟丝子100g　女贞子200g　金樱子300g
 甘枸杞300g　光节石斛60g　红景天150g　紫灵芝150g
 川牛膝100g　怀牛膝150g
 上药煎取浓汁，文火熬糊，纳西洋参90g（另煎取汁），朝白参30g（另煎取汁），鳖甲胶90g（黄酒烊化），龟板胶60g（黄酒烊化），真阿胶60g（黄酒烊化），白蜜250g，白冰糖200g，溶化收膏，每晨起、卧前各1匙。
 二诊：
 前膏增损连进二冬，其人夜寐转佳，叹气减少，神疲、口干、心情不畅诸恙依然。另添四肢酸楚、脘腹不舒、时有反酸等症。舌质稍红，苔薄白，脉细弦。病机略有变化，治疗亦需调整，今以益气健脾、疏肝和胃、补肾健腰之剂制膏缓图，以求效验。药用：潞党参300g　北沙参200g　炒白术150g　云茯苓150g
 炒丹皮100g　炒栀子100g　炒白芍150g　炒枳壳100g
 苦桔梗60g　佛手干100g　绿萼梅60g　玫瑰花60g
 合欢皮150g　怀山药300g　甘枸杞200g　菟丝子150g
 女贞子150g　桑寄生150g　怀牛膝150g　红景天150g
 紫灵芝150g　野百合150g　海螵蛸300g　清甘草50g
 上药煎取浓汁，文火熬糊，纳西洋参90g（另煎取汁），朝白参30g（另煎取汁），特级石斛粉30g，龟板胶120g（黄酒烊化），真阿胶90g（黄酒烊化），白蜜300g，黑芝麻60g（打粉），溶化收膏，每晨起、卧前各1匙。
 三诊：
 前服膏方，诸症皆已缓解。立冬以致胃脘痞胀，嗳气泛酸，神疲乏力，夜寐不佳复作，且又心悸气短，记事善忘。舌质偏红，苔薄白，脉细弦。禀体气阴两虚，肝失条达，此时肝气犯胃，胃失和降为主要病机，故当主以疏肝理气，降逆和胃，佐以益气养阴，宁心安神，病证为主，体质为辅，膏滋调治。药用：
 软柴胡100g　杭白芍150g　炒枳壳100g　制半夏100g
 川厚朴100g　佛手干100g　玫瑰花100g　海螵蛸300g
 潞党参150g　北沙参200g　麦门冬100g　怀山药300g
 炒枣仁300g　云茯苓150g　肥知母100g　大川芎60g
 夜交藤300g　合欢皮300g　石菖蒲120g　炙远志100g
 红景天150g　紫灵芝150g　明天麻150g　苦桔梗100g
 清甘草50g
 上药煎取浓汁，文火熬糊，纳西洋参90g（另煎取汁），朝白参30g（另煎取汁），光节石斛50g，龟板胶150g（黄酒烊化），真阿胶100g（黄酒烊化），白蜜300g，黑芝麻60g（打粉），溶化收膏，每晨起、卧前各1匙。
 按语：本案患者禀体气阴两虚，心神不宁，肝失条达，然前后数诊治法截然有别，源其病证不断变化之故矣。初诊时，体质之因为主病机，故见神疲乏力，口干喜饮，夜寐不佳，气恼胸闷，时时叹息，当以生脉散益气养阴，百合地黄汤、百合知母汤宁心安神，并引丹栀逍遥散法疏肝解郁，兼以清泻。三诊时，患者夜寐转佳，叹气减少，却有脘腹不舒、时时反酸之症，洪老认为土虚木乘，脾虚肝郁为主，故以四君子汤益气健脾，再仿丹栀逍遥散法清热凉血，疏肝解郁。四诊时，患者胃脘痞胀，嗳气反酸较著，且复夜寐不宁，时时叹息，洪老认为肝气犯胃，胃失和降为主，故以四逆散加半夏、厚朴、佛手、玫瑰花、海螵蛸等疏肝理气和胃，生脉散、酸枣仁汤等益气养阴，宁心安神。对此，洪老常谓，病机变化，随症加减，抑或更换主方，当需考虑患者体质情况，以及脾胃纳化之能，急则治标，从病证入手，缓则治本，从体质考虑，老年患者尤需"分清主次，切忌杂乱"。由于患者年近古稀，脏腑渐损，气血渐伤，因此，疏理气机多以佛手、玫瑰花、绿萼梅之类为主，柴胡、枳壳、厚朴、川楝之属或以少量辅之，或中病即止。
 此外，洪老运用党参配北沙参益气养阴颇有心得，常谓："太子参虽可益气生津，然气虚甚者服之，补气之力尚显不足，如改以党参、北沙参同用，可增其补气之功用。"另外，洪老使用珠儿参亦有心得。《本草从新》谓其"补肺，降火，肺热者宜之。"《本草推陈》谓其"治阴虚血热及热病阴伤，烦渴，咳嗽，咽痛，齿痛"。洪老凡遇病热伤阴，喜用珠儿参与西洋参相配，前者清中有滋，后者滋中有清，两者相得益彰。
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