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精选 传承经典  致新经方 一一结胸病医案二则体会

2021.08.24 2604阅读 评论数 9 30
    《伤寒论》曰：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”本经方条文方证精准，然在临床上患者诉说并非如此，而需医者从诸多诉求中提炼要点，辨别求证。
     案一。王某，男，57岁，因胸胃脘部闷痛3天伴失眠1夜，于2021年8月16日初诊。患者于前段时间戒烟后又复吸，无意中感觉左胸心前区闷痛不适，并有喝水吞咽胸骨后食道段有哽阻感，右背肩胛骨有一处疼痛，恐疑心脏病，服用安定片，症状无缓解。
    刻诊症见：患者精神紧张，面白无泽，双眼黑圈，喋喋诉说有余。诉晨起喉中有痰，胸闷痛，按痛，口不苦不渴，头项部疼不适，头晕，心烦，焦虑，大便不结，舌质红苔微黄腻，脉浮滑。
       查体：上腹部稍胀，按压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，胆囊区墨菲氏征阴性，胃泡区叩诊鼓实音；肋骨、心前区按之诉痛，不按压有痛感，但不强烈，无放射痛。右背肩胛骨一点压痛明显；心脏、肺部听诊无异常。行胸正侧位X线、心电图、上腹部肝、胆、脾、胰检查，均未见异常。
    观其病症，患者神情抑郁紧张，自觉症状多，胸胁部满闷感强，且有触痛，肩颈部酸重，失眠，是自主神经紊乱，为柴胡体质之人。根据舌脉之象，此病乃郁热与痰湿胶结，为少阳小结胸病。治以清热化痰，疏肝解郁。处方：小陷胸汤合柴胡疏肝散。 
    药用：黄连6g、姜半夏12g、全瓜蒌20g、陈皮10g、柴胡15g、生川芎10g、枳壳10g、白芍10g、香附6g、炙甘草3g。颗料剂7剂，2次/日。
    小结胸病何其病也？其病之病位正在心下（胃脘部），按之则痛，病机为痰热互结于心下，与现代慢性胃炎、慢性胆囊炎的病机病位症状相附，但又不仅仅局限于此。现代研究，结胸病是一大类疾病，常见症状是胸膈脘腹的疼痛，而小结胸病特点是胸脘胀满疼痛、痞闷不适，按之则痛，脉浮滑。
    辨病治病在辨识体质上很重要。本病例精神神经症状明显，有自主神经功能失调表现，如失眠、疼痛敏感、吞咽感觉异常、紧张焦虑等症状突出，是为少阳肝胆经之证，故合柴胡疏肝散治之。患者2剂见效，胸闷胀痛缓解，睡眠安稳，7剂病愈。
    案二。张某，男，65岁，因胸闷心窝处隐痛伴胃脘饱胀反复发作1年，于2021年1月27日初诊。自诉1年前剑突下痞硬胀满不适，继而胸闷，食后胀痛，按压胃脘部痞软，轻微疼痛，在县医院做胃镜检查，示浅表性胃炎伴糜烂，口服奥美拉唑西药等三联治疗，未见明显效果，时而复发如初。
    其症见胃脘部隐隐痛，以下半夜为重，痛时想解大便，白天胸部隐痛，闷重，身重困倦，口中有味，食欲可，时而咽中有痰，舌质紫暗，苔白厚腻如粉，脉浮滑。诊为胃痞病。

   处方半夏泻心汤加味。
    药用：姜半夏9g、黄连3g、黄芩9g、干姜10g、炙甘草6g、大枣10g、延胡10g、藿香12g、炒白术10g、苍术10g、香附10g、薏苡仁15g、党参10g、佩兰10g、厚朴9g。颗料剂7剂，病情好转未复诊。
  
   3月3日病情反复，要求原方治疗。重复原方半夏泻心汤加味2次，14剂未见疗效。
   
    重温经典，再读经方，细细参照。究其因，此病症虽脘腹痞满，但胸闷不适，有胀痛，舌苔厚腻湿重，脉浮是为热，滑是为痰湿胶结；辨其证，痞证为脾胃虚弱，健运无力，升降失常，气机瘀阻；现证为痰水相结，壅遏气血，不通则痛；审其方，半夏泻心汤为和解剂，调和肝脾，寒热平调，消痞散结，而无清热化痰，宽胸散结之功。
    重拾病案反思，拟诊为小结胸病，予以理气通降，清热化痰行瘀。处方小陷胸汤合香苏散加减。药用：全瓜蒌20g、黄连10g、半夏10g、香附15g、苏梗15g、陈皮15g、佛手15g、枳壳15g、酒大黄12g、蒲公英30g、当归12g。14剂而愈。
    患者舌苔白厚腻如粉，气机壅滞，胃肠功能通降失司，配香苏散为理气解郁，和胃畅中，芳香辟秽，通调全身气机以理血，增强宽胸散结之功。
    小结胸与痞证病相关相联，治疗则有别，临诊之时应心中有数，区别诊治。区别小陷胸汤与半夏泻心汤方基于三点：1、抓住主症痞与痛的不同。半夏泻心汤证以痞闷不适为主，小陷胸汤则以痛为主，闷与痛临床要反复追问揣摩；2、揪准发作部位表现不同。半夏泻心汤证痞闷在胃脘心下部，小陷胸汤痞痛则在上腹及胸胁部，要亲手触诊拭之；3、注意伴随症状状态不同。半夏泻心汤证可有大便溏，腹鸣等，而小陷胸汤可有时而便秘或有痰症伴随，要细心查问。
    小结胸病现代医学没有明确定性定位，传统医学表述是以临床症状特征，胸膈脘腹的疼痛为主证，疼痛是按之痛来描述的，是符合现实的；病理病机指明为邪气和痰水相结的实证，有形之邪壅遏气血，不通则痛。而小结胸病在现代设备检查中，往往检查不出阳性体征，或阳性体征没有针对性，从而冠以胃炎胃神经官能症等之名来诊断，治疗也往往偏倚，找不到治疗方向，束手无策，故中医诊治勿以检查病名所迷惑。
    结胸有大小之病。大结胸者心下按之石硬，脉沉而紧，并有不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。小结胸证，邪结较轻，范围小，仅心下胀满，按之始痛，痰热相结则脉象浮滑。另外还有寒实结胸证者、脏结证者，诸此，在临证中得以辨识！
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评论
  • 魏晓亮 资质认证

    谢谢老师的分享

    2022-08-07 08:26 评论数 0 0
  • 余伟 资质认证

    学习了

    2022-07-28 07:41 评论数 0 0
  • 李超鹏 资质认证

    学习了

    2022-03-08 07:22 评论数 0 0
  • 张海华 资质认证

    看舌苔情况，可加豆蔻

    2021-09-01 08:57 评论数 1 2
    1. 于云 资质认证 作者 回复    张海华

      建议好，此舌证需芳香开窍燥湿。

      2021-09-02 03:20 评论数 1 0
    2. 张海华 资质认证 回复    于云

      班门弄斧，见笑了，个人建议加上豆蔻，厚朴应该会不错

      2021-09-02 03:44 评论数 1 0
    3. 于云 资质认证 作者 回复    张海华

      👍 为你点赞！谢谢你！

      2021-09-02 03:48 评论数 0 0
  • 王丽 资质认证

    越来越觉得舌诊很重要

    2021-08-26 12:45 评论数 1 2
    1. 于云 资质认证 作者 回复    王丽

      同感。舌诊比脉诊方便易辨易察。

      2021-09-02 03:21 评论数 0 0
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