纳呆腹痛伴呕吐 通腹降逆大柴胡
2022年05月24日10时22分初诊
患者张某星,男,37岁。以"纳差4天,上腹部胀痛伴呕吐2天"为主诉,以"上腹痛胆囊炎?急性复发胰腺炎?胃炎?"为诊断,于2022年05月24日09时20分经门诊收住入院。
一、病例特点:1.病史:患者4天前饮酒后出现纳差,不欲饮食,未重视,2天前再次饮酒后出现上腹部胀痛不适,伴恶心、呕吐,呕吐为黄色胆汁,伴汗出,在家口服奥美拉哇胶囊后症状未见明显改善,今为求系统治疗,来我院就诊门诊以"上腹部疼痛"为诊断收入我科,入院症见:神志清,精神差,上腹部胀痛不适,伴汗出,乏力,恶心欲呕。2.四诊情况:面色如常,双目有神,白珠不黄,肌肤无斑疹,形体适中,扶入病房,语言流畅,发声自然,言与意符,无异常气味,呼吸匀称,深浅适中,腹软,无瘤寂痞块。舌质淡红,苔黄腻,脉数。3.查体: T :36.3℃; P :95次/分; R :20次/分; BP :144/102mmHg;神志清,精神欠佳,面色红润,查体合作。眼脸正常,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。咽部不红,扁桃体无肿大、结节,颈静脉无充盈。双肺听诊呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心音可,律齐,心率95次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、柔软,上腹部压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲征阴性,肝颈静脉回流征阴性,麦氏点无压痛。脊柱四肢无异常,四肢肌力肌张力正常,双下肢未见水肿,生理反射存在,病理征未引出。4.辅助检查:心电图示:窦性心律,正常心电图。即时血糖:7.4mmo1/L。
化验室结果:丙氨酸氨基转移酶64U/ L ,总胆红素27.97umol/ L ,直接胆红素5.29umol/ L ,间接胆红素22.68umol/ L ,天门冬氨酸氨基转移酶116U/ L ,氨酰转肽酶160U/ L ,总蛋白89.30g/ L ,尿586umol/L,肌酸激酶每1282U/ L ,肌酸酥同工酶26U/ L ,甘油三脂3.08mmo1/L,总、胆固醇6.38mmol/L,钠130.бmm о l /L,氯94.9mol/L,二氧化碳14.7mmol/ L ,淀粉酶275U/ L ,磷0.77mmolL,葡萄糖6.46mmol/ L ,脂肪865U/ L 。白细胞数目10.49x10/L,中性粒细胞百分比87.8%,淋巴细胞百分比5.3%,嗜酸性粒细胞百分比0.2%,中性粒细胞数目9.21x109/L,淋巴细胞数目0.56x10/L,血红蛋白167g/ L .平均红细胞血红蛋白量33.5pg。凝血酶原时间9.00s,部分凝血酶原时间20.70S,国际标准化比值0.80,凝血酶原活动度125.4%
中医诊断:1.腹痛1.1.肝胃不和证
西医诊断:1.上腹痛1.1.急性复发胰腺炎。
治则治法:疏肝利胆和胃止痛
方药:大柴胡汤加减
草果仁5g北柴胡12g白芍30g黄苓12g麸炒积实18g姜半夏12g酒大黄9g
3剂,水煎服,日一次。
2022年05月26日09时46分复诊
患者神志清,精神一般,偶有恶心欲呕,口干,禁食水,眠一般,大小便可。体查:BP144/127mmHg.神志清楚,查体合作。舌淡暗,边有齿印,苔白腻,脉缓。口唇淡暗,颈软,颈静脉无怒张。胸廓对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性厉音;心界不大,心率73次/分,律齐,A2略六进,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,上腹部轻压痛,无反跳痛,肝牌肋下未及,双肾区无吓击痛。双下肢无水肿。实验室检查回示:总胆红素27.20umol/ L ,直接胆红素8.56umol/ L ,间接胆红素18.64umol/ L ,天门冬氨酸氨基转移酶51U/ L ,谷氨先转每137U/ L ,钟3.33mmo1/L,钠133.4mmol/ L ,脂肪每233U/ L 。肌酐55umol/ L ,尿素痰178umol/ L ,B2微球蛋白0.9mg/ L ,磷0.40mmol/ L ,淀粉酶2955U/ L 。尿常规示:白细胞1+Ca70,尿酮体2+3.9,蛋白质+-,亚硝酸盐+,比重>=1.030,胆红素1+17,红细胞35个/ ul ,粘液丝43个/ ul 。影像学检查回示:上腹部 CT 示:胰腺改变,符合急性胰腺炎改变。脂肪肝。患者诊断明确,复查血生化后提示病情较前好转,患者血钾、血钠偏低,继续补钾、补钠以维持水电解质平衡,尿淀粉酶仍偏高,继续抑酸护胃、抑制消化液分泌、保肝等对症治疗。中医给子理气通腑,
处方如下:麸炒枳实12.00g熟大黄12.00g木香12.00g干姜9.00g
4剂,颗粒剂,每日三次冲服
2022年05月31日09时37分三诊
今日查房:患者神志清,精神一般,无明显腹胀、腹痛,饮食可,大便已排,小便可。查体:心肺听诊未见明显异常,腹软,无压痛、反跳痛。患者病情好转,今日出院。
按:患者中年,以"纳差4天,上腹部胀痛伴呕吐2天"为主诉入院、辨病属腹痛范畴,患者中年男性,长期吸烟、饮酒,损伤脾胃,脾主升清,胃主降浊,脾胃受损,则升降失和,故见胀痛、纳差、恶心、呕吐,舌质淡红,苔黄腻,脉细弱。诊断肝胃不和,胃失和降,大柴胡汤合胃降逆通腹,故能取得较好疗效。
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