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云医案：慢阻肺病经方辨治

2023.04.13 1064阅读 评论数 4 30

患者黄××，男，47岁。江西省鄱阳县某民营医院经营者。间歇性咳吐痰饮10余年。患者10年前曾反复感冒咳嗽，因其本人行医办院，随便口服药物症状改善后未引起重视。后受风寒或饮酒咳痰加重频繁，形成习惯性咳吐痰饮。曾前往南昌大医院、南京各大医院诊治，诊断过敏性鼻炎、慢性支气管炎、慢阻肺等病，应用地塞米松、抗过敏药、抗菌素、祛痰药等治疗，症状短期缓解，饮酒后症状常反复，因顾虑糖皮质激素的副作用且效果不佳，而中断激素治疗，症状又复如前。七年前曾在北京同仁堂寻名中医诊治，口服一段时间中药，未见明显效果而放弃治疗，习惯性咳吐多年未愈。2022年因吾被邀与其共事，每天上班均闻其咳吐连连，且办公桌椅旁，其助理每天会放一污物桶，用来盛接痰饮，见状于心不忍，上前要求与其一治。本院呼吸内科告知，黄某某在院身体检查均支持慢阻肺病。
10月27日初诊：患者面黄略浮肿，身体呈福态，胸略呈桶状。早晚咳吐较重，咯痰不利，每次咳吐时必吸气后再强迫咳吐出少许痰沬，痰沬清白，咳嗽声粗而烦，无明显喘息，胸闷，咳吐后习惯饮茶。全身皮肤常出现红斑疹，瘙痒抓爬时红斑疹明显扩大，以腹部、四肢皮肤为甚，无汗，舌大嫩苔白厚，脉弦紧。


六经辨证：此系太阳病表实兼里郁热证。根据咳嗽，痰白稀辨为寒饮，无汗，能食，其年力犹盛，血气未伤，时以肥甘过度，湿热盛行，风寒外开皮毛，逆气内连肝膈，而骤至痰饮，察其形气病气俱属有余，为实痰也。并见皮肤时呈红斑疹样湿疹，口干喜饮为里有郁热，寒热夹杂，湿痰邪上犯肺经而咳吐不断，肺蕴痰热。法宜宣肺清热，祛湿化痰止咳。
经方辨证：大青龙汤加味主之。


方药：麻黄12g、桂枝10g、杏仁12g、炙甘草10g、生姜10g、大枣15g、生石膏50g、桔梗10g、姜半夏12g、苡仁30g、苍术12g、陈皮10g、炒白芥子5g。
颗粒剂7剂，日一剂两次，冲服。
方中合二陈为燥湿化痰之要药，加苍术苡仁以增强祛湿化痰之力；白芥子温宣肺气，化寒湿凝聚之痰，又能通达经络，与麻黄配对，宣通利气，散消结痰，合用相得益彰，共奏宣散经络寒湿痰滞之功；桔梗宣肺升清，开郁散结，利咽祛痰，与麻黄相配，一升一降，相互配合，疏调气机，宣肺升清又降浊。　　
11月4日二诊：咳吐次数明显减轻，痰咳量减少、身热斑疹等有好转，宜守原法，方药不变。
服七剂后，咳吐痰沬，晨、夜咳吐等显著好转。原方损益又服十剂。


继服药一月余，未闻明显咳吐，偶有咳嗽，嘱慎饮酒，调养身体，以防复发，至今情况一直良好。
【按语】
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺病，为常见的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。与香烟烟雾等有害颗粒或有害气体相关，宿主因素也会导致个体进展为慢阻肺病，包括：基因异常、肺发育异常和加速老化等。多在中年发病，好发于秋冬寒冷季节。慢阻肺病的咳嗽、咳痰症状通常在疾病早期出现，而后期则以呼吸困难为主要表现。慢阻肺与慢性支气管炎、肺气肿关系密切，与哮喘有慢阻肺重叠综合综，病理生理改变是气流受限和气道阻塞，常合并过敏性鼻炎、湿疹。
祖国医学认为慢阻肺病中医多归纳为喘证、肺胀、痰饮等病症。中医肺主气司呼吸，认为肺胀、喘证、痰饮是肺部疾病反复发作，慢性迁延的一种疾病。这种疾病因为是慢性发作，通常是一个虚实夹杂的疾病。需根据虚实不同、症状表现各异，进行不同的辨证分型而论治。
本病例以咳喘为主症，并见胸痞干呕，痰多白沬，口干，湿疹，脉弦紧，为表寒里饮俱盛，辨太阳病表实兼里郁热证。据《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第12条中有“水在肺，吐涎沫，欲饮水”而定病在肺，支饮也，日久生痰，久咳成饮，是为痰饮病。
痰有虚实，不可不辨。张景岳论痰饮曰：实痰者，何谓其元气犹实也，此则宜行消伐，但去其痰者无不可也。何为不可攻?则或以形赢气弱，年及中衰者，即虚痰也，或以多病，或以劳倦，或以忧思酒色，致成劳损、非风、卒厥者，亦虚痰也，或脉见细数，脏无阳邪，时为呕恶泄泻，气短声喑等证，但察其形气病气本无有余者，皆虚痰也。虚痰者何？谓其元气已虚也。此则但宜调补，若或攻之，无不危矣。故本病例选择应用大青龙汤加减治之。
大青龙汤方系由麻黄汤重用麻黄，再加石膏、生姜、大枣组成。主治风寒表实重证而兼里有郁热者。方中倍用麻黄，故其发汗之力尤峻。其烦躁为郁热在里，故加石膏清热除烦。生姜合麻、桂则散风寒，以解表邪，合大枣、甘草则益脾胃以滋肝源，使汗出表解，寒热烦躁并除。身体素壮，感寒无汗，热无宣泄之路，渐至烦躁目赤，肤红有疹，口干气喘，此外寒内热，不汗出而烦躁证备，投大青龙汤果中。
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