同病异治退热案2则
案1 朱某,男,20岁。主因“间断双下肢浮肿10天,加重伴发热4天”于2010年7月13日入院。患者入院后查尿蛋白(3+),血浆白蛋白13.9g/L,肌酐88.3mmol/L,尿酸414.3umol/L,谷丙转氨酶175U/L,天冬氨酸氨基转移酶84U/L,乳酸脱氢酶265U/L,尿素氮8.6mmol/L,血钙1.65mmol/L,诊断为:“肾病综合征,焦虑抑郁症,肝功能异常原因待查”。患者入院前已发热4天,在外院使用“头孢呋辛”治疗4天(具体用药用量不详),而发热不退。入院后体温升高,体温38.5℃,急查胸片提示有胸腔积液。当日诊见:发热,恶寒,无汗出,口干,烦躁,纳差,恶心,眠差,便秘,大便已3日未行,双下肢水肿。舌质红,舌苔白厚腻,脉浮滑数。辨证属太阳、阳明合病,治以外散风寒,内清郁热为法,方用大青龙汤加减。处方:麻黄10克,杏仁12克,桂枝6克,炙甘草9克,生石膏60克,酒大黄5克。急煎1剂温服。患者服下第1煎后,腋下、后背、腹股沟部位汗出,体温恢复正常(36.5℃),大便5次,稀便,双下肢水肿减轻。患者自诉:“全身紧绷感消失了,从来没有如此舒畅过”。患者虽便下5次,但精神症状明显好转。停服第2煎中药。
按:患者发热,已使用抗生素4天而热仍不退,恶寒,水肿,用大青龙汤加减治之。方中加用大黄,《神农本草经》言大黄有“下瘀血,血闭寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏”之功。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”所谓溢饮,“饮水流行,归于四肢,当汗出不汗出,身体肿痛谓之溢饮”。之所以选用大青龙汤而不是麻黄汤,之所以辛温之麻黄与辛凉之石膏同用,皆是因为患者出现了“烦躁”一症。没有烦躁是不可以使用大青龙汤的。
柯韵伯认为:“石膏之甘以生津,然则性沉大寒,恐内热顿除,而表寒不解,变为寒中而协热下利。是引贼而破家也,故倍加麻黄。”程应旄先生曾有一段精辟的论述:“烦躁须汗出而解,汗剂无如麻黄汤,然而辛热之性散寒虽有余,而壮热则愈甚,一用之而斑黄狂闷之证随汗势而燎原,奈何?故加石膏于麻黄汤中名曰大青龙汤,使辛热之剂变为辛凉,则寒得麻黄汤之辛热而外出,热得石膏之甘寒而内解,龙升雨降,郁热顿除矣。”张锡纯《医学衷中参西录》:“(石膏)其辛散凉润之性,既能助麻、桂达表,又善化胸中蕴蓄之热为汗,随麻桂透表而出也,为有云腾致雨之象,是以名之曰大青龙也。”二者有着异曲同工之妙。
大青龙汤原方中更用生姜、大枣以滋汗源,鼓舞正气,以防邪入太阴。大青龙汤方后云:“温服一升,取微似汗。汗出多者,温粉扑之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳遂虚,恶风烦躁,不得眠也。”大青龙汤发汗力峻猛,从其药后不需“覆”可知。为防止汗多亡阳,故要求汗出后不可再汗。
此案中未用生姜、大枣,是因病房煎药室未备。患者服药后泻下5次,可能是水饮之邪从后阴而出的表现,也可能是未加用生姜、大枣,正气部分受损的原因。从患者泻下5次而精神佳来看,考虑为前一种可能。生姜在方中还有解表发散水气的作用,因未使用,故服药后患者汗出并不太多。
案2 侯某,男,60岁。主因“阵发胸闷痛、憋气4年,加重半年”于2010年6月24日入院。患者目前诊断考虑为“冠心病,充血性心力衰竭,心功能Ⅲ级,慢性肾功能衰竭(CKD5期),肾性高血压,肾性贫血,代谢性酸中毒,继发性甲状旁腺亢进,低氧血症”等疾病,进行维持性血透的治疗。患者住院期间出现腹泻,便常规、球杆比等均无异常,给予培菲康、乳酸菌素片口服无改善,并出现发热,X线胸片提示:“慢性支气管炎合并左下肺感染,肺气肿合并两肺上叶肺大泡”。2010年7月15日诊见:发热,体温37.2℃,恶寒,无汗,泄泻(大便每日5~10次),小便黄。辨证属太阳、阳明合病,治以外开太阳,内清阳明为法,方用葛根汤合葛根芩连汤。处方:葛根15克,桂枝12克,白芍12克,炙甘草9克,生石膏30克,麻黄9克,黄芩6克,黄连6克。1剂,水煎服。患者服药后,腹泻止,恶寒、发热已,体温正常(36.8℃),停药,次日出院。
按:《伤寒论》第32条:“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”宋代朱肱《南阳活人书·问下利者》有曰:“伤寒下利多者,须辨识阴阳。”案3患者,虽年高多病而有下利,但有发热,恶寒之表证,而无典型的吐利、四肢厥冷、躁烦等里证。当然,出现这些里证的时候,我们急当回阳救逆。根据恶寒、发热辨为太阳表证未解,无明显里证,故将下利辨为阳明下利。此处的“自下利”,与大承气汤证的热结旁流不同。大承气汤证为燥屎内结,逼迫水液从旁而下,故非大剂硝、黄无以动燥屎。葛根汤证为表邪不解,水邪下趋,邪已有出路,与热邪下陷之协热下利不同,不可同日而语。
通过发汗,外散水邪,阳气能够上达,下利自能停止。方中以麻黄、桂枝合用发汗解表,葛根升阳,以利水邪的外散,阳气的上达。生石膏、黄芩、黄连以清阳明之热。诸药合用,邪去正复,1剂而愈。
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