小青龙汤治心下痞案
2020年4月21日初诊：
范某，男，64岁，患者一月前与家人生气，随后出现胃脘部痞满，感觉胃中有个馒头一般。三餐饮食减少，稍吃则撑胀，口干，饮水一般。患者三年来上午大便4-5次，不成形，急迫，以至于不敢出门，怕找不到厕所。患者形容每天上午就是在家解大便。舌质暗，苔黄腻，脉弦紧滑。
患者心下痞、下利、苔腻、脉滑，典型泻心汤表现，当时自信满满，以为手到擒来，处以半夏泻心汤：
清半夏15g 黄连3g 黄芩10g 人参8g
干姜8g 炙甘草12g 大枣3个切 陈皮15g
五付，一日一付，水煎分早晚两次温服
2020年4月27日二诊：
药后胃脘痞满略有减轻，大便仍次多而溏，说明辨证方向有误。考虑脉紧主寒，苔腻有饮，患者便溏日久，此为寒饮内伏所致，因生气而气机逆乱，导致痰饮流动，停聚于胃，形成痞满，苔黄说明水饮有化热趋势。按《伤寒论》中原有五苓散治痞之先例，本案患者寒象明显，故选小青龙汤加味：
麻黄10g 桂枝15g 白芍15g 炙甘草10g
清半夏12g 细辛3g 醋五味子5g干姜10g
陈皮15g 茯苓30g 黄芩8g
五付，一日一付，水煎分早晚两次温服
患者服用三付，诸症消失，大便成形，上午一次大便，又把剩下两付喝完以巩固疗效。
按：心下痞是脾胃病常见表现，以心下痞满，撑胀不舒为主要表现，按之不疼，可伴下利，呕逆。临床见到典型心下痞患者，医者会第一时间想到泻心汤，此医之常情，无可厚非。若服药不效，当详诊细参，找出症结所在而调之。心下痞是脾胃功能失常、升降紊乱所致，而导致这一状态的原因又有很多，热邪，阳虚夹热，痰饮水湿，表里皆寒，食积，太少合病等等，都可出现心下痞满这一症状。
小青龙汤是温阳化饮代表方，对于寒、饮俱见之证，可放胆用之，若等听见咳喘才能想到小青龙汤，无疑守株待兔、泥古不化。
关于小青龙汤与心下痞的关系，《金匮要略》有一段记载：
“妇人吐诞沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐诞沫，小青龙汤主之；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。”
此段言内有寒饮，误下致痞，先用小青龙汤治寒饮，寒饮去后痞满不消，说明此痞非寒饮所致，故又劳泻心汤治痞。本案治疗痞满，先用泻心汤不效，后以小青龙汤治之而效，可见此痞由寒饮所致，寒饮一除，痞满可消，“纸上得来终觉浅”，于此方有深刻体会。
此案说明临床治疗常见病，不可凭借经验想当然，对号入座。盖辨证非辨病，亦非一症之辨，而是辨识整个证候群。
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2020-12-09 12:21
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