从黄煌教授经方方证谈芍药甘草汤之我见
芍药甘草汤
芍药甘草汤出自《伤寒论》。
第29条:伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急 ,……,若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。
第30条:问曰:证象阳旦,……胫 尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。
组成:芍药、甘草(炙)各四两 。
《伤寒论》中芍药未分赤白芍,直至梁代陶弘景以花色不同区分,至宋代《太平圣惠方》中始明确赤白芍功效之区别,至此作为两味单独的药物应用。而芍药甘草汤中的芍药, 痉挛性疾病更多选用白芍,血滞诸痛则更宜用赤芍。
从29和30两条条文中,不难抓取"脚挛急""拘急" 二症,条文中病位多集中于"足(脚)""胫",可引申为下肢的痉挛疼痛等症状,更有后世医家称此方为"去杖汤" 。
挛急,是指肌肉的痉挛状态,拘急疼痛,从仲景诸多条文中,如《金匮要略》中"妇人
腹中诸疾痛,当归芍药散主之""产后腹痛
,烦满不能卧,枳实芍药散主之""因尔腹满时痛
者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之",凡此种种,可见仲景在应用芍药时,都着眼于"痛"这个抓手,而并不拘泥于下肢。在平滑肌痉挛、胃肠痉挛、膈肌痉挛
等引起的疼痛(或不痛)方面,均有芍药甘草汤的应用之道。
在黄煌教授经方方证 中,此方适用于各种肌肉痉挛性疾病及以脚挛急、疼痛为特征的疾病。方证的重点常在于"肌肉痉挛""腹痛""腿痛""便秘" 等症。其腹证,多为腹壁肌肉紧张,如紧绷状,由此可推及腹部松软、大便不成形而无腹痛者,或应慎用芍药。
通过《五十味药证》中统计仲景含芍药经方一览表,应用芍药至4-6两者,有小建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、芍药甘草汤等;其他多用2-3两。而其中, 苦于"痛"甚者,芍药多为大量(4-6两),更多属 "急痛",余者亦均有"痛"的特征, 配伍附子、黄芪等药,多应用较小量(2-3两)。在后世,李东垣于脾胃论中的加减应用中,腹痛亦加"甘草、白芍药"。
芍药甘草汤相关内容之我见:
桂枝去芍药汤中,去芍药,原文:"太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之",《绛雪园古方选注》注解其为,误下阳虚,则 浊阴据于中焦,故去芍药之酸寒。后又有桂枝去芍药加附子汤证,则又是 阴寒过重,需佐附子振其胸中之阳。
真武汤,附子汤等,属阳气不足而尤有"痛"之一症,需芍药又两难时,似是多佐附子辛热之药,亦或黄芪、桂枝温药平其酸寒之性。临床遇此情况,或可在本方基础上佐用辛温之药。
芍药甘草汤,二药酸甘化阴,属益阴滋阴之法,依此应适用阴亏之证,而真武汤、桂枝去芍药汤,均有去芍药、佐制芍药之法,或因其根本不在于阴盛,而在于阳败。阴盛尤可用芍药,而阳气亏败,必当有所取舍。
根据伤寒论中各方配伍,在芍药甘草汤基础上(或是芍药的应用上),似是如此:
实寒者,多佐附子;
虚寒者,多佐桂枝、黄芪;
阳虚甚者,去芍药;
妇科诸病、血滞诸病者,多合用当归、川芎;
合水气痰饮病者,并用茯苓、白术;
阳/热郁于里,格阴/寒于外者,佐用柴胡、枳实。
题外话:芍药甘草汤之效于西医临床,颇类间苯三酚,反之亦然,可用间苯三酚治疗之病,应亦属于芍药甘草汤之应用范畴。
(自"我见"起, 均为笔者一己之思,仅供参考)
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