失眠案一

2024.03.05 799阅读 评论数 0 2
2023年11月03日 孙某,男,64岁, 初诊。
主诉:难以入睡5年。 
现病史:年轻时工作原因经常上夜班,现有难以入睡、早醒梦多,头晕头痛。胃纳可,口干口苦,夜尿三次以上尿短。乙肝病史28年。房颤。肠息肉术后3年。前列腺钙化。服用艾司唑仑。有冷库工作经历。
舌脉:舌红质老苔少,脉濡数无力。
辅助检查:体温36.2℃,呼吸13次/分,血压136/85mmhg,体重70.4kg。
辩证分析:昼则养阳,夜则养阴。经常上夜班,导致真阳耗损,阳虚阴亦不能化生而成阴阳俱损之势。真阳不足,一身之阳皆损,则房颤、难以入睡、早醒梦多。阳虚阴无所倚,则口干口苦,阴寒日久则凝结而成肠息肉,前列腺钙化。
诊断: 不寐病----心脉痹阻、阳虚寒凝证。
治则: 通阳复脉,固本培元。方用复脉汤合肾气丸加减。
处方: 炙甘草15g  桂枝10g  制附子6g  肉桂6g  麦冬10g  炒火麻仁10g  姜半夏6g蜜款冬花10g  蜜紫菀10g  茯苓15g  炒泽泻10g  酒萸肉10g  生山药10g  大枣15g  北柴胡12g  黄芩6g  当归6g  生白芍6g           5剂代煎。
医嘱:宜多休息,适量活动。忌生冷寒凉食物,忌油腻、高糖饮食,忌烟酒,忌海鲜、螃蟹、贝类、难以消化食物等。

2023年11月08日  二诊。
今复诊告知睡眠改善,夜尿次数减少。血压118/75mmhg。
诊断: 不寐病----心脉痹阻、阳虚寒凝证。
治则: 通阳复脉,固本培元。续用上方加减。
处方: 炙甘草15g  桂枝10g  制附子10g  肉桂6g  麦冬10g  炒火麻仁10g  姜半夏6g蜜款冬花10g  蜜紫菀10g  茯苓15g  炒泽泻10g  酒萸肉10g  生山药10g  大枣15g  北柴胡12g  黄芩6g  当归6g  生白芍6g           7剂代煎。

2023年11月15日  三诊。
服药后入睡困难、梦多早醒均好转,口苦好转。血压124/86mmhg.
处方:炙甘草15g  桂枝10g  制附子10g  肉桂6g  麦冬10g  炒火麻仁10g  法半夏10g蜜款冬花10g  蜜紫菀10g  茯苓30g  生白术15g  酒萸肉10g  生山药10g  大枣15g  北柴胡12g  黄芩6g  当归10g  生白芍6g          7剂代煎。

2023年11月22日  四诊。
入睡困难、梦多早醒症状反复。
处方:炙甘草15g  桂枝15g  制附子10g  肉桂6g  麦冬10g  炒火麻仁10g  法半夏15g蜜款冬花10g  蜜紫菀10g  茯苓30g  生白术15g  酒萸肉10g  生山药10g  大枣15g   当归10g  细辛6g  生地黄10g  生晒参10g    7剂。

2023年12月06日  五诊。
因去三亚旅游,停药一周。停药后睡眠比服药前有进步,但仍有反复。服药时大便先干后软。
处方:炙甘草15g  桂枝10g  制附子15g  肉桂6g  麦冬10g  炒火麻仁10g  姜半夏10g蜜款冬花10g  蜜紫菀10g  茯苓30g  炒白术15g  酒萸肉10g  生山药10g  大枣15g   丹参10g  细辛9g  生地黄15g  生晒参10g        7剂。

2023年12月13日  六诊。
入睡已改善,但夜里仍醒来数次,醒后能继续入睡。
处方:炙甘草15g  桂枝15g  制附子10g  肉桂6g  麦冬15g  炒火麻仁10g  姜半夏15g  茯苓30g  炒苍术15g  大枣15g  丹参10g  细辛9g  生地黄20g  蜜瓜蒌皮15g  煅珍珠母30g                 7剂。

2023年12月20日  七诊。
舌脉:舌红尖红有瘀点,苔稍腐,脉细数寸关芤尺沉而有力。
处方:炙甘草15g  桂枝10g  制附子15g  肉桂6g  麦冬15g  炒火麻仁15g  法半夏10g  茯苓30g  炒苍术15g  大枣15g  丹参15g  细辛9g  生地黄20g  蜜瓜蒌皮15g  生晒参10g         7剂。
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