口干口苦四十天案

2024.02.16 1078阅读 评论数 5 12
2023年11月06日 张某,女,61岁,初诊。
主诉:口干口苦40天。 
现病史:胃纳减,餐后腹胀嗳气,既往容易生气,自觉肚子里有热气上来。有时有难以入睡,大便量少每天一次。冠心病,高血压服药3年。血糖偏高,幽门螺杆菌阳性。
舌脉:舌红苔黄稍厚腻,脉沉微数。
辅助检查:体温36.3℃,呼吸15次/分,血压145/97mmhg,体重64.8kg。
诊断: 胃痞病—肝胃不和证。
治则: 疏肝健脾,抑木扶土。方用柴胡类方加减。
处方: 北柴胡15g  黄芩10g  姜半夏10g  天花粉10g  蜜瓜蒌皮15g  炙甘草15g  桂枝10g  生白芍10g  炒火麻仁15g  生白术10g  制附子6g  肉桂3g     4剂代煎。
医嘱:宜多休息,防寒保暖。忌辛辣刺激生冷寒凉食物,忌油腻、高糖饮食,忌烟酒,忌鱼虾、海鲜、螃蟹、贝类、牛羊肉等。

2023年11月10日  二诊。
今复诊告知没有太大变化,诸症未减。
处方: 北柴胡15g  黄芩10g  姜半夏10g  天花粉10g  蜜瓜蒌皮15g  炙甘草15g  桂枝10g  生白芍10g  炒火麻仁30g  生白术15g  制附子10g  肉桂6g  制何首乌10g  酒萸肉10g  生山药10g                       7剂代煎。
医嘱:同前。

2023年11月16日  三诊。
昨天夜里吐酸水,胃纳变得更差。
处方:北柴胡12g  黄芩6g  姜半夏15g  天花粉10g  蜜瓜蒌皮15g  炙甘草15g  桂枝15g  生白芍10g  炒火麻仁30g  生白术15g  制附子10g  肉桂6g   7剂代煎。

2023年12月25日  四诊。
今天被她的邻居带来复诊,诉上个月服中药后不能吃饭,人觉得很不舒服,见到中药就害怕。目前口干口腻,嘴里有一点甜味,晨起口苦但较轻。难以入睡梦多早醒,大便尚可,不觉得饿,餐后嗳气不适,肚中有热气上窜。
舌脉:舌淡红苔薄黄,脉沉微弱。
处方:炒枳实15g  姜厚朴15g  熟大黄15g  制附子10g  肉桂6g  法半夏15g  干姜10g  木香10g  砂仁3g                        3剂。

2023年12月28日  五诊。
口不苦,口干口甜。血压121/77mmhg,脉搏77次/分。前两日头晕,血糖空腹6.4,餐后9.5。
舌脉:舌红苔薄黄,脉沉数。
处方:炒枳实15g  姜厚朴15g  熟大黄15g  制附子15g  肉桂6g  法半夏10g  干姜5g  木香10g  砂仁3g                       3剂。

2024年01月05日  六诊。
舌红苔薄舌根稍黄腻,脉沉稍无力。口干口甜,寐安梦少。血压133/73mmhg,脉搏70次/分,空腹血糖7.3。
处方:炒枳实15g  姜厚朴15g  熟大黄15g  制附子20g  肉桂9g  法半夏15g  干姜5g  木香10g  砂仁3g  姜竹茹5g  生黄芪15g  生地黄15g  酒萸肉10g  生山药10g  炙甘草10g                          3剂。
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