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口干口苦四十天案

2024.02.16 1115阅读 评论数 5 12
2023年11月06日 张某，女，61岁，初诊。
主诉：口干口苦40天。 
现病史：胃纳减，餐后腹胀嗳气，既往容易生气，自觉肚子里有热气上来。有时有难以入睡，大便量少每天一次。冠心病，高血压服药3年。血糖偏高，幽门螺杆菌阳性。
舌脉：舌红苔黄稍厚腻，脉沉微数。
辅助检查：体温36.3℃，呼吸15次/分，血压145/97mmhg,体重64.8kg。
诊断： 胃痞病—肝胃不和证。
治则： 疏肝健脾，抑木扶土。方用柴胡类方加减。
处方： 北柴胡15g  黄芩10g  姜半夏10g  天花粉10g  蜜瓜蒌皮15g  炙甘草15g  桂枝10g  生白芍10g  炒火麻仁15g  生白术10g  制附子6g  肉桂3g     4剂代煎。
医嘱：宜多休息，防寒保暖。忌辛辣刺激生冷寒凉食物，忌油腻、高糖饮食，忌烟酒，忌鱼虾、海鲜、螃蟹、贝类、牛羊肉等。

2023年11月10日  二诊。
今复诊告知没有太大变化，诸症未减。
处方： 北柴胡15g  黄芩10g  姜半夏10g  天花粉10g  蜜瓜蒌皮15g  炙甘草15g  桂枝10g  生白芍10g  炒火麻仁30g  生白术15g  制附子10g  肉桂6g  制何首乌10g  酒萸肉10g  生山药10g                       7剂代煎。
医嘱：同前。

2023年11月16日  三诊。
昨天夜里吐酸水，胃纳变得更差。
处方：北柴胡12g  黄芩6g  姜半夏15g  天花粉10g  蜜瓜蒌皮15g  炙甘草15g  桂枝15g  生白芍10g  炒火麻仁30g  生白术15g  制附子10g  肉桂6g   7剂代煎。

2023年12月25日  四诊。
今天被她的邻居带来复诊，诉上个月服中药后不能吃饭，人觉得很不舒服，见到中药就害怕。目前口干口腻，嘴里有一点甜味，晨起口苦但较轻。难以入睡梦多早醒，大便尚可，不觉得饿，餐后嗳气不适，肚中有热气上窜。
舌脉：舌淡红苔薄黄，脉沉微弱。
处方：炒枳实15g  姜厚朴15g  熟大黄15g  制附子10g  肉桂6g  法半夏15g  干姜10g  木香10g  砂仁3g                        3剂。

2023年12月28日  五诊。
口不苦，口干口甜。血压121/77mmhg，脉搏77次/分。前两日头晕，血糖空腹6.4，餐后9.5。
舌脉：舌红苔薄黄，脉沉数。
处方：炒枳实15g  姜厚朴15g  熟大黄15g  制附子15g  肉桂6g  法半夏10g  干姜5g  木香10g  砂仁3g                       3剂。

2024年01月05日  六诊。
舌红苔薄舌根稍黄腻，脉沉稍无力。口干口甜，寐安梦少。血压133/73mmhg，脉搏70次/分，空腹血糖7.3。
处方：炒枳实15g  姜厚朴15g  熟大黄15g  制附子20g  肉桂9g  法半夏15g  干姜5g  木香10g  砂仁3g  姜竹茹5g  生黄芪15g  生地黄15g  酒萸肉10g  生山药10g  炙甘草10g                          3剂。
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