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以“力大者为君”的配伍理论


临床上，能决定处方中药药力大小的是开方者，而不是原方作者。因为只要改变药量就可以改变方剂的君臣佐使。段富津力倡“力大者为君”，认为药量是药力的标志，君臣佐使的核心是药力的大小。他认为药力是由药性、药量、配伍、用法等因素构成的，并提出药力判断公式：药力=药性+用量+配伍+用法，这一理论在临床使用中具有十分重要的意义，充实和完善了《内经》“主病之谓君”理论。


以葛花解酲汤为例，通过病例来理解段富津“力大为君”的方剂配伍理论。葛花解酲汤出自《内外伤辨惑论》，原方由葛花、茯苓、猪苓、泽泻、砂仁、豆蔻、青皮、橘红、木香、干姜、人参、白术、神曲组成，功效：分消酒湿，理气健脾，专治酒积，或呕吐，或泄泻痞塞，头痛，小便不利。虽然在或然证中有泄泻，然而此方通常都是作为解酒方使用。以下是段富津诊治的一则伤酒泄病案。


鲁某，男，40岁。平素嗜酒，近一月饮啤酒后即泄泻，连续三四日方减。2天前复饮酒后泄泻又作，腹微痛，夜寐欠佳，舌淡红，苔白，微腻，脉缓。中医诊断：泄泻（伤酒泄），证属脾虚湿盛。


处方：葛花15克，茯苓30克，泽泻20克，砂仁15克，神曲15克，陈皮15克，木香10克，炙甘草15克，白豆蔻10克，7剂，水煎服，日1剂，水煎服。


二诊：泄泻止，疲乏无力，舌脉同前，上方加人参10克，继服7剂，调养善后。


汪昂《医方集解》曰：“葛花独入阳明，令湿热从肌肉而解；豆蔻、砂仁皆辛散解酒，故以为君。神曲解酒而化食。木香、干姜调气而温中。青皮、陈皮除痰而疏滞。二苓、泽泻能驱湿热从小便出。乃内外分消之剂”。段富津认为酒后泄泻不同于一般的酒后头昏、困倦，而是以湿盛为主，因此在方中加大了茯苓、泽泻的用量，利湿健脾，这也突出了他在方剂学中所讲的“力大者为君”的理论。二诊湿邪已去，泄泻已止，又因脾虚为本，故原方加人参10克。


国医大师段富津用药经验及特点
守方加减，重视配伍


段富津临床十分重视方剂的配伍，随机抽取段富津2012年4~7月门诊处方240张（初诊120张，复诊120张），所诊治病种以胃脘痛、盗汗、呃逆、腰痛、中风、心悸、腹痛、痹证、咳嗽等内科疾病为主。我们发现，240张方中，每首方中药味在7~17味之间。其中，初诊120张处方单方药味在11~13味所占比例最高，占总例数63.8℅；复诊120张处方单方药味在12~15味所占比例较高，占总例数的72.5℅。综合两组数据来看，段富津临床遣方常选择的药味是在12~14味药左右，再根据病情有所增减。在120张复诊处方中，我们观察到，其中绝大部分是以初诊处方进行个别加减，完全改变初诊处方则很少。当然，准确的辨证是守方的前提。


从以上数据可以看出，段富津临床遣方的准确度较高。当归四逆汤为临床治疗血虚寒厥的常用方剂，加入吴茱萸、生姜后散寒之力更佳。笔者博士在读期间跟随段富津出诊，曾见其用当归四逆加吴茱萸生姜汤加减治疗一例血虚寒厥患者。


田某，女，55岁，2012年4月15日初诊。主诉手足不温10年余，刻下症见畏寒，腰冷痛，神疲乏力，健忘，闭经2年，脉沉无力。


处方：当归20克，桂枝15克，酒白芍15克，细辛5克，吴茱萸10克，黄芪30克，鹿角胶15克，鸡血藤25克，炙甘草15克，大枣8枚，生姜15克。7剂。日1剂，水煎服。


二诊，上方加仙茅15克，7剂。三诊：患者诉胃凉重，生姜改为5克，炮姜10克，7剂。四诊，患者诉胃凉减轻，仍觉腰以下凉，上方去桂枝加肉桂10克，7剂。五诊，患者诉腿痛，加木瓜15克，狗脊15克，7剂。六诊，上方加熟地20克，调养善后。


本案为段富津门诊医案，病人面色黄，手足不温10年余，伴畏寒，腰冷痛。处方当归四逆加吴茱萸生姜汤加黄芪、鹿角胶。黄芪配当归补气养血；配以血肉有情之鹿角胶，补肾助阳，益精养血。段富津在临证遣方时非常注重药物的加减，三诊患者诉胃凉明显，则改生姜为炮姜。四诊腰以下凉明显，改桂枝为肉桂。善后方则以原方加熟地养血以治血虚。


精简药味，选药精炼


段富津临证选药精炼体现在，他仔细研究原方选药的特点，如果是必须用的药则不改动，该有的一定要用。李东垣《脾胃论》的补中益气汤：黄芪（劳役病热甚者一钱），炙甘草（以上各五分），人参（去芦），升麻，柴胡，橘皮，当归身（酒洗），白术（以上各三分）。按照原书的剂量，方中“须用黄芪最多”，量为“五分”，“劳役病热甚者一钱”，他药各用“三分”。


段富津在讲授本方时提出在有以下三种情况时，以黄芪为君药：


①表虚自汗明显时，以黄芪为君，重在“实其表”，“不令自汗，损其元气”；


②黄芪补气升阳举陷，作用优于人参，当有气虚下陷之症时，则重用黄芪；


③伴有水湿症时，应以黄芪为君。段富津常讲，学习古圣先贤之方，不仅要有扎实的古文功底，还要熟悉历史，循经溯源，辅以高尚的医德，才能在医途上走得更远。


1944年冬天的一个夜晚，黑龙江省肇东县五站镇李子芳医师家供徒弟们住的小屋里，众人都已经睡着了。在阵阵鼾声中，有一根火柴倏然亮起，一个少年借着火柴的光，翻开枕边的《汤头歌诀》看了一眼，默念几句，又轻轻躺了下来。他知道，“卡壳”的地方这样“温”一下，会记得更踏实；而背不熟明早师父要考的内容，是断然睡不着的。


这个少年，就是段富津。70年后，他被评为国医大师。


国医大师段富津用药经验及特点
“医师铺”学艺


1930年，段富津出生在黑龙江省肇东县的一个农民家里。因自幼身体瘦小，父亲对以后让他种地不太放心，于是为他选择了学医的道路。


13岁那年，经人介绍，段富津只身来到离家20里外的五站镇，拜当地名医李子芳为师。


李子芳主看儿科，家里开着“医师铺”。所谓“医师铺”，即前铺后家，前面看病、抓药，后面用来住人。


段富津和另外两位师兄每天随师父看20余位患者，除帮师父抄方、抓药外，还在师父的指导下学习药材的炮制和丸、散、膏、丹的制作。


蜜炙黄芪，土炒白术，荆芥、艾叶炒炭……在掌握了这些简单的炮制手段后，段富津又学习了复杂的有毒中药炮制。如制巴豆霜，需先去硬皮，露出如松子仁大小的生巴豆仁，再用高粱杆等木柴将灰砖烧热，把巴豆铺于两块砖中间挤压，待巴豆油被砖吸走剩下渣，并碾碎成细末后，才是巴豆霜。


“制马钱子最难，得把马钱子先刮去毛，再用麻油炸至黄褐色，取出一个剪成两半，中间也是黄褐色才算成功，非常考验技巧和火候。”段富津回忆。


李子芳先生对段富津要求很严，诊余暇时，便教他背书：头天规定背多少，第二天一早从背过的一摞书里随便抽一本出来，师父念上句，段富津背下句。


“人参味甘，大补元气，止渴生津，调荣养卫”，理解也背，不理解也背。师父说：“书读千遍，其义自见，先背下来，到时候自然就会了。”


《药性赋》《药性歌括四百味》《汤头歌诀》《濒湖脉学》《医宗金鉴》，段富津日夜苦诵，焚膏继晷，不到3年，这些书便已全部背完，同时，一般的小儿病也基本都能应付了。


当时，物质条件非常匮乏，穷人常常连饭都吃不饱，更别提生病花钱请大夫了。但只要有穷人找上门来，李子芳便赠医又赠药，其仁心仁术的大医之风深深地影响了段富津，而“医乃仁术”，也成了段富津一生的座右铭。


国医大师段富津用药经验及特点
甲等十三名


1945年，经邻居引荐，段富津又拜当地名医曲培文为师，主攻《内经》《难经》《伤寒》《金匮》及温病等经典。


除跟师临证外，他终日专心致志，手不释卷，常常读至深夜，或起于鸡鸣，吃饭、走路、寝前、醒后，无时不在口诵心惟。


在跟随曲培文老师应诊的过程中，段富津逐渐认识到了经方的有效和实用，于是，愈加发奋苦读《伤寒论》和《金匮要略》等经典。


在长年不懈的刻苦攻读和临证实践中，他的医理逐渐融会贯通，医术日益趋于醇熟。


1949年2月，黑龙江省肇东县举行中医甄别考试，段富津在500余名参试者中脱颖而出，取得了甲等第13名的好成绩，获得了中医师资格。


虽然有了行医资格，但段富津仍觉经验不足，恐空有济人之心，而乏救人之术，故又跟随师父曲培文侍诊一年后，才正式告别恩师，携艺出徒。


独立悬壶


1951年初到1952年末，段富津先后在肇东县四兴村和青山供销社医药部独立行医。


第一位患者，便给了段富津一个下马威。


介绍人带段富津来到患者家，只见一位老太太斜坐在炕头，瞧了段富津一眼：“小段先生，会看病吗？”“会看。”段富津恭敬地回答。“先给我摸摸脉吧。”老太太似乎并不情愿地伸出左手。


中指定关，关前为寸，关后为尺，段富津摸出老太太是沉脉，且尺脉沉甚，但问她怎么不舒服，却默不作声了。脉沉尺甚，所主的病多了，问诊又不配合，到底是啥病呢？


摸了三四分钟，老太太仍没有要主动说明病情的意思，段富津的脑门有点冒汗了。不得已，只好让她换另一只手。只见老太太并没有直接伸手，而是先挪了挪地方，才勉强侧身把手伸了过来。


这一挪一侧，让段富津瞧出了端倪：“腿疼多久了？”老太太身子一震道：“段大夫厉害啊，腿疼都能摸出来？好几年了！”“是不是怕凉？”“炕尾都不敢去，只敢在炕头呆着，老寒腿啊，腿疼，腰疼，连手也疼。”老太太如竹筒倒豆子般地把病情都说了一遍。


结合脉症，段富津给她开了独活寄生汤加减，吃了一周，便可以自己来诊所了，后逐渐调理而愈。


“熟读王叔和，不如临证多”，在日复一日的望闻问切与处方用药之间，段富津的医术日趋精进，运用经方治愈了多例令群医束手的疑难杂症，20出头的他，便已名满全县。


1953年初，国家号召成立联合诊所，段富津与附近村子的3名中医师组建成立了肇东县民主联合诊所，并兼任所长。


国医大师段富津用药经验及特点
中医科员


“心中有方，遇病不慌”。随着临床经验积累，段富津用药的胆量也逐渐大了起来。


一40多岁的男患者因牙痛如锥、牙龈红肿、溃烂出血而找段富津诊治，伴见口渴咽干，夜不能寐，舌红苔干，脉洪大而数等。段富津辨为牙宣，证属胃火炽盛，气血两燔，处以清胃散合犀角地黄汤加减，并重用升麻。


患者晚上6点服药，8点左右牙痛稍缓，便和衣而卧，逐渐朦胧欲睡。半睡半醒间，不时感觉口中咸味翻涌，便随意唾于床头，不知何时，牙痛大减，才酣然睡去。第二天早晨起来后发现，牙宣诸症已告痊愈，而床前地上，竟有“大血饼”一块。


联合诊所经营一年多后，肇东县政府为了贯彻执行党的中医政策，决定在卫生科增派一人专门负责中医工作。因德术俱馨，段富津被选调到肇东县人民政府卫生科任职。


作为中医科员，段富津除了负责中医事务外，还主要承担了全县的中医进修培训，负责制订教学计划，寻访聘请老师，并安排食宿等。一切敲定后，段富津便跟学员们一起，虚心向请来的老师们学习，并组织学员们进行经验交流。


每年2~3期、每期1个月的中医培训班大大提高了当地中医的临床水平，而段富津的理论与实践水平，也迈上了一个新的台阶。


因工作认真，刻苦好学，卫生科科长觉得27岁的段富津总呆在卫生科太可惜了，于是1957年，推荐他到黑龙江省中医进修学校第五期培训班学习。


在进修学校，段富津系统学习了《黄帝内经》《神农本草经》《伤寒论》《金匮要略》温病学及西医解剖、生理、病理、内科学等科目。7个月后，他以平均99分的优异成绩毕业，并被评为当年的模范学员。


教学相长


1958年，黑龙江省决定以卫生干部进修学院为基础，筹建黑龙江中医学院。经进修学校老师们的推荐和时任省卫生厅副厅长、黑龙江四大名医之一高仲山先生的严格考核，段富津被调到哈尔滨，开始在黑龙江中医学院任教。


这一教，便是大半辈子。1959年，黑龙江中医学院正式招生，学制6年，共两个班，段富津负责教中药学，并兼任二班班主任。一年后，他开始主讲方剂学。


为了把精奥艰深的中医课讲好，让学生听懂并听出兴趣，段富津每天都泡在图书馆。作为学院里最年轻的中医教师，他一有机会，就向其他老教师虚心请教，甚至把人都问烦了，还“穷追不舍”。


段富津不仅善学，而且苦学。当时，已经结婚生子的他，仍然每天天蒙蒙亮就爬起来背诵古籍。怕把孩子们吵醒，他就尽量背得小声一些。“念经念经，经典就得边念边背，背熟了才能信口拈来。”段富津说。


“苦练十年，不如名师一点”。1962年夏，著名中医学家施今墨先生来黑龙江避暑，省卫生厅指派段富津陪同做随行助手。


避暑期间，施今墨接待了许多慕名求诊的患者。细心的段富津处处留心学习大师的诊治方药，并细心揣摩，不放过任何一个求教的机会。一个月后，陪同任务结束，他在“向科学进军”的蓝色笔记本上密密麻麻地记了满满一本子病历，个别地方还有红笔标注的问号以及施先生的点拨。


经过多年不懈的刻苦钻研和教学实践，段富津总结出了一整套的中医方剂学教学方法和教学模式。他创建的“逻辑推理、多连博贯、教思相资、温故知新”的方剂学教学法，使抽象问题形象化、分散问题系统化、理论问题实际化、复杂问题条理化、枯燥问题趣味化，让学生们听得过瘾，记得扎实，极大地调动了学生们的学习积极性。


他提出的“药力=药性+用量+配伍+用法”之“药力判定公式”，解决了方剂配伍理论中许多有争议的问题，在全国方剂学界产生重大影响。这一理论被多版全国高等院校规划教材《方剂学》所采纳，他主编的普通高等教育规划教材《方剂学》已全面运用这一理论分析每首方剂的组方原理，不仅解决了古今医家的一大批方义之争，且使方剂分析得到了科学的论述，并培养了中医学子们辩证唯物的方剂分析方法。


“医贵权变，方贵配伍。”2001年，其“多维博约、因方施教”的方剂学教学模式荣获国家级教学成果一等奖；2003年，段富津被评为首届国家级教学名师，并先后获得“全国优秀教师”“全国师德先进个人”等多项荣誉称号。


执教50余年，段富津培养了大批优秀专业人才，其中包括博士后12名、博士生48名、硕士生36名，并培养方剂学青年教师30余名。


如今，84岁高龄的段富津，仍手把手地教方剂教研室的年轻教师们讲课，“现在站着讲两节课还没问题，讲了大半辈子，比较熟练，基本不用拿书了。”


医方半生


自1951年独立悬壶以来，段富津从未脱离过临床，即便是在学校当教务处长的5年里，他仍然坚持每周出诊。


段富津的门诊量非常大，有时甚至半天时间就得看六七十名患者，年门诊量超万余人次。即使是在非出诊日的办公室或家中，只要有患者前来求诊，他都耐心予以诊治，不仅分文不取，还特意为患者准备了专门的水杯喝水。他说：“作为医生，有人找咱看病，就得尽心尽力。”


段富津临床善用经方，但不落窠臼，既崇尚诸师，又博采创新，他认为，“继承不泥古，创新不离宗”是传承发展方剂学乃至中医学的不二法门。


“欲穷医理，不外‘勤’‘博’二字。勤读书，方能明理；博涉猎，庶可达变。”凡他读过的书，均加了批注或心得体会，每得训迪，必仔细摘抄，几十年来，竟记了数十万字的读书笔记。即使被评为“黑龙江省名老中医”后，遇到难治的病，他仍然时时查阅典籍，向古人学习。


钟爱中医事业却又淡泊名利的段富津视患者为亲人，视学生如子女。他常说：“当老师得体贴学生，当大夫得体贴病人，看着学生们成才，得知患者的病痛解除，是人生最大的快乐。”


在科研工作中，段富津始终以中医方剂配伍规律研究为核心，先后出版了《金匮要略方义》《中国现代百名中医临床家段富津专辑》《段富津方剂学讲课实录》等学术著作20余部，发表学术论文40余篇，研制中药新药10余种，并主持承担国家级科研课题4项、省部级课题6项、厅局级课题8项，先后获省科技进步奖7项，厅局级奖6项。


上世纪90年代初期，市场经济开始萌芽，有人劝段富津退休，自己开门诊，定能挣不少钱。段富津说：“不能只为了挣钱，我离不开这个学科，得把这个学科搞好。”


中国第一位中医学博士后、现任黑龙江中医药大学副校长李冀与老师段富津是“名义上的师徒，实质上的父子”。多年来，他一直念念不忘恩师的教诲与呵护。


有一次，有人引荐李冀去南方发展。段富津听说后，便有事没事请他去家里吃饭，但只聊方剂学学科发展，不谈其他。感怀于恩师对学科的热爱和眷恋，李冀最终下定决心留了下来，并担任方剂学学科带头人至今。如今，方剂学科不仅是“国家级重点学科”，还多次荣获“国家级教学团队”“全国教育系统先进集体”等荣誉称号。


黑龙江中医药大学校长匡海学说：“作为黑龙江中医药大学国家级重点学科——方剂学学科创始人及国家中医药管理局、省重点学科带头人，段富津先生多年来为中医药教育教学、学科建设、人才培养和临床研究工作做出了杰出贡献，堪称一代方宗。”


段富津却谦逊地说：“我只是一名普通的医生和教师，做了一个医生和教师应该做的事。”


中医有关痛风的命名首见于元代朱丹溪，在详细论述痛风临床症状的同时，对发病机制也做出了详细的分析，并提出了多种诊治方法。痛风的发病特点多为单个趾指关节猝然红肿疼痛，逐渐痛剧如虎咬，昼轻夜重，常反复发作，并伴有发热头痛等症状。


诱因常为劳累、暴饮暴食、高嘌呤饮食、饮酒及外感风寒等。本病病因较为复杂，可由先天禀赋不足，年老体胖，肝肾不足；或嗜食醇酒肥甘厚味，伤及后天之本，导致脾肾亏虚，湿浊内蕴脾胃，湿邪流注四肢而发病。古代医家中，以朱丹溪对本病的论述最为详尽，“彼痛风者大率血受热，已自沸腾……热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛”。


虞抟在继承朱丹溪学说的基础上，总结痛风病机指出“因湿痰浊血流注为病”。在临证中，痛风的病性多为本虚标实，其本为脾肾肝亏、气血不足，其标为风寒湿热、痰浊瘀血。


段富津教授对痛风的治疗有独到的见解，在临证60余载的过程中积累了丰富的经验。现将段富津教授诊治的典型临床病例总结如下，并整理出治疗本病的临床经验。


1、 段富津教授对痛风的认识


段富津教授强调，痛风在治疗上要分清急性期和缓解期。其中，急性期患者常有红肿热痛的临床症状，多属湿热痹阻型，故在治疗时应以清热利湿化瘀为主。同时，湿热久居人体，易伤及人体的阳气，并可伤及阴液，鉴于这些因素，段富津教授在治疗急性发作期痛风患者时主张用药不可过于苦寒，防止寒凉太过伤及脾肾阳气，从而导致旧湿未去又添新湿；同时，又主张不可过用苦燥易伤阴动火。在疾病的缓解期，以湿浊伏邪内蕴为主，故在治疗上，段富津教授主张以调节脏腑功能，顾护正气，祛湿化浊为主；同时，此期疾病的本质虽然是脏腑虚弱，但在滋补时也要注重时机，不能过早温补，要注重疏通气机，气行则湿行，气化则湿化。


2 、病案舉例


【病案1】患者，男，56岁，2015年6月15日初诊。患者自述右足部跖趾关节疼痛，红肿2 d，入夜尤甚。症见2 d来患者右足部跖趾关节疼痛，入夜尤甚，夜半突发不可屈伸，未系统治疗，仅口服止痛药控制病情，症状未见明显控制。伴颈项强直，右足跖趾关节局部皮肤红肿，皮温升高，口干口渴，口臭，夜眠欠佳，纳可，小便黄，大便干。舌质红，苔黄厚腻，脉弦数而有力。理化检查：血尿酸620 μmol·L-1。右足X线片可见跖趾关节处痛风石形成。西医诊断：痛风性关节炎。


中医诊断：热痹，湿热痹阻。治宜清热利湿，以四妙丸加减。处方：苍术15 g、黄柏15 g、牛膝10 g、生薏苡仁30 g、汉防己15 g、泽泻20 g、姜黄15 g、知母20 g、当归10 g、萆薢15 g、葛根15 g、牡丹皮15 g、蚕砂15 g、延胡索20 g、甘草15 g。4剂，水煎服，1 d半1剂。


2015年6月22日二诊，服药后患者右足跖趾关节疼痛、局部肿胀明显改善，但自觉两足酸软无力，口干口渴症状减轻，颈项强直症状基本缓解，纳食稍有不佳，大便仍略干。舌质红，苔淡，脉滑微数。上方去汉防己、泽泻，加木瓜15 g。6剂。


服药后症状明显改善，嘱患者改变饮食习惯，继续服药10剂后停药。


按语：


患者中年男性，形体略肥胖，平素喜食肥甘厚味，嗜酒。长期饮食不节，损伤后天之本脾胃，后天损及先天，导致脾肾亏虚，加之湿热久稽，流注于四肢关节而发病。热为阳邪，阳盛则热，故可见口干口渴，口臭，小便黄，大便干，舌红苔黄；湿为阴邪，重浊黏腻，湿盛则肿；湿热交阻于关节、经络则见关节红肿、灼热；湿热阻滞经络，不通则痛，可见关节疼痛难忍。


患者急性起病，发病见右足跖趾关节红肿热痛，不可屈伸，伴见颈项强直，口干口渴，口臭，小便黄，大便干，同时结合舌红苔黄腻的舌脉表现，不难诊断为热痹，辨证为湿热痹阻，治疗当以清热利湿为主，故给予四妙丸加减，宜清利下焦湿热。


方中：


黄柏苦寒，清热燥湿。


苍术辛温，加强燥湿之力。牛膝养血活血。生薏苡仁增强化湿之力。汉防己助四妙丸清利下焦湿热，《本草求真》中有“防己辛苦大寒，性险而健，善走下行，长于除湿通窍利道，能泄下焦血分湿热”的记载。


现代药理研究表明，防己碱对小鼠局部烫伤炎症、大鼠原发性关节炎、大鼠类风湿关节炎等均具有明显的抗炎作用。


萆薢清热利湿，通络止痛。


姜黄活血化瘀，其中《药性赋》言姜黄“能下气破恶血之积”，指出姜黄味辛苦寒，既入血分活血，又入气分散滞气，有很强的活血祛瘀功效，与牛膝配伍入下焦行血化滞。现代药理研究表明，姜黄的醇提取物能显著降低血清尿酸、抑制肝脏黄嘌呤氧化酶的活性及促进尿液尿酸的排泄。


泽泻渗湿化浊。


知母、牡丹皮清热，同时牡丹皮活血祛瘀。因湿热之邪最易损伤脾胃阳气，故蚕砂化湿和中，同时又可祛风湿止痹痛。


蚕砂又名蚕矢，始载于《名医别录》。现代药理研究表明，蚕砂的衍生物具有促进创伤愈合、抗溃疡、抗肿瘤、抗微生物等多方面的生物活性。


当归养血活血，取“治风先治血，血行风自灭”之意。


加入葛根是因患者出现颈项强直的症状，同时葛根尚可助脾胃之清阳上升。


延胡索增加止痛效果。甘草调和诸药。二诊因患者症状明显减轻，故去汉防己、泽泻以防伤及胃阴。因患者纳差，故加入木瓜以增强化湿和胃的力量，同时可以舒筋活络、止痛。现代药理研究表明木瓜有明确的抗菌作用。


【病案2】患者，男，48岁，2016年3月10日初诊。患者既往患痛风多年，左足部跖趾关节已形成痛风石。多年来，患者病情反复发作，发作与饮食有密切关系。此次就诊自述左足部跖趾关节僵硬麻木1周。现症见患者形体肥胖，左足跖趾关节肿胀变形，自觉麻木僵硬，局部皮肤颜色晦暗，触诊有明显的痛风石沉积。患者腹部胀满不适，时觉恶心，纳差，口淡乏味，周身困倦不适，大便稀溏，夜眠尚可。舌质淡胖，边有明显齿痕，苔白腻，脉弦滑。实验室检查血尿酸588 μmol·L-1。左足CT（自带）可见左足跖趾关节痛风石形成。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痹证，辨证为湿浊痹阻。治宜祛湿化浊，通络止痛。处方：生薏苡仁50 g、蚕砂15 g、木瓜15 g、苍术15 g、黄柏15 g、牛膝10 g、汉防己15 g、半夏10 g、胆南星10 g、姜黄15 g、当归10 g、萆薢15 g、羌活15 g、威灵仙15 g、甘草15 g。4剂，水煎服，1 d半1剂。endprint


2016年3月17日二診，患者服药后症状明显好转，关节肿胀麻木症状明显减轻，左足跖趾关节僵硬症状有所减轻，故于方中加入地龙20 g活血化瘀、软坚散结；杜仲15 g、续断20 g滋补肝肾以善后。治疗1个月后，患者痛风石有所减小。嘱患者注意调护，继续守方服药3个月，治疗期间注意饮食等各方面调护，并随诊。


按语：


患者痛风多年，并已经有左足跖趾关节处痛风石形成，加之形体肥胖，脾胃虚弱，最易聚湿生痰。朱丹溪有言：“凡人身上中下有块者，多是痰。”结合舌脉表现，可以辨证为痰浊瘀阻证。治疗上应以健脾化痰为主，故方中重用薏苡仁为君药，取其健脾利湿之力。现代药理研究表明，薏苡仁的有效成分具有温和的镇痛抗炎作用，对各种炎症反应均有一定的缓解作用。配以木瓜化湿和胃，同时缓解筋脉拘急导致的肢体关节麻木不适。配以蚕砂和中化湿，蚕砂“既引浊下趋，又能化浊使之归清”。木瓜、蚕砂既助薏苡仁健脾化湿和胃，又可以改善肢体拘挛。半夏燥湿化痰，同时可降胃气，这样配伍痰湿可去，脾胃的气机也可以恢复。患者久病，痰浊瘀血阻滞经络，胶着难去，故配伍威灵仙可走窜经络，软坚化痰。胆南星除燥湿化痰之外，还可以祛风解痉，并可逐络中之痰，配伍威灵仙可使经络中聚集的痰浊得以祛除。配伍苍术、羌活、萆薢以助化湿。


该患者为中年男性，形体肥胖，脾胃虚弱，运化失司，痰湿阻滞体内。痰浊流注关节，见关节肿胀；痰浊阻滞经络，则见肢体关节麻木疼痛不适；痰浊阻滞中焦，气机升降失常，则见胸腹满闷、纳呆、恶心。


3 、小 结


病案1患者发病急骤，结合症状及舌脉表现，辨证为痛风急性期。段富津教授治疗痛风急性期以清热利湿兼化瘀为主，湿热久居之人，用药不可过于苦寒，防止苦寒伤及阳气；同时又不可过于苦燥，防止苦燥伤阴，引动相火，故以“用寒不远热，用热不远寒”作为治疗原则。在祛实邪的同时，注意保护脾阳，顾护阴液；同时，由于本病在患者身体的局部（右足趾）存在湿热蕴结的情况，必然导致湿热煎津灼血而成湿热痰瘀互结。而痰湿皆为阴邪，过寒必然导致冰凝，而过于辛燥则痰湿更加胶着，难于化解。因此，当以温行流散，热邪必然是附于有形的痰湿、瘀血而侵袭人体，若湿邪、瘀血得以清除，则热邪无以依附，必然不复存在。


病案2患者患病日久，脾胃素虚，脾主运化，运化失司则痰浊内生，痰湿蕴结于机体而发病。故治疗上应该以调节脾胃功能，顾护正气为主。段富津教授强调本期的治疗应以疏通为主，防止峻补壅阻水道。同时，滋补的药物虽然可以扶助人体正气，但也可以导致壅滞留邪；辛燥的药物虽然可以祛湿，但亦会伤及人体的阴阳，从而加重湿邪。因此，段富津教授主张在治疗时观察正邪虚实的缓急，以此来决定治疗时机的选择，常常以“调”作为治疗大法，体现以人为本的治疗理念。


段富津教授治疗疾病本着整体观念的辨治思想，从患者实际情况出发，以中医经典理论作为指导，从疾病的病理机制入手，执简驭繁，使治疗取得良好的效果