汇聚专业 弘扬国医

李*，男，31岁，2023.05.22 初诊
主诉：恶心、呕吐发热6天。
现病史：6天前无明显诱因出现恶心、呕吐伴发热，在当地医院给予输液治疗，恶心、呕吐发热症状好转。查体发现右下腹压痛考虑阑尾炎。现乏力。
舌脉：舌暗红，舌体胖大，边有齿痕，苔厚腻略黄，脉沉缓
阑尾彩超：右下腹阑尾区探及不均质回声，范围45*23mm。CDFI:不均质回声内见少许血流信号。肠间可见少量液性暗区，深处约1.6mm。
诊断：中医诊断：肠痈（痰瘀互结）
西医诊断：阑尾炎
方剂：大黄牡丹皮汤合薏苡附子败酱散合当归赤小豆散加减
方药：1.酒大黄 6g 牡丹皮10g 炒桃仁 12g 冬瓜子 30g
       芒硝 9g 薏苡仁30g 附片9g 败酱草15g
       当归 10g 赤小豆30g 川芎 10g 黄芪 30g
      党参片15g 麸炒白术 15g
              5付 水煎服 日一剂
2.脾胃穴位贴敷
2023.06.01 复诊
上述症状消失，大便日3次，质稀。
彩超：右下腹阑尾区未见明显团块。

肠痈，外科病名。出《素问.厥论》。痈疽之发肠部者。
多因饮食失节，暴怒忧思，跌扑奔走，使肠胃部运化功能失职，湿热邪毒内壅于肠而发。
《外科正宗》卷三：“肠痈者，皆湿热瘀血流于小肠而成也。
由来有三：男子暴急奔走，以致肠胃传送不能舒利，败血浊气壅遏而成者一也；妇人产后，体虚多卧，未经起坐，又或坐草（胎产）艰难，用力太过，育后失逐败瘀，以致败血停积肠胃，结滞而成者二也；饥饱劳伤，担负重物，致伤肠胃，又或醉饱房劳，过伤精力，或生冷并进，……气血凝滞而成者三也。”
由于痈生肠而部位不同，又有大肠痈、小肠痈、直肠痈之别。
诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。
师曰：诸痈肿，欲知有脓无脓，以手掩肿上，热者为有脓，不热者为无脓。
——《金匮要略.疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》

大黄牡丹汤——肠痈初期脓未成

肠痈者，小腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。
——《金匮要略.疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》
肠痈之证，内肿而外形亦肿，其处痞满，内有痈肿，按之则痛。
大肠痈证，大便坠胀；小肠痈则小便赤涩。
时时发热者，气滞血凝郁而为热也，内热外蒸，则自汗而恶寒也；
脉迟紧尚属阴气之凝而脓未成，其证尚实，可下之，宜大黄牡丹汤。
脉洪数有热化脓，脓成则虚也，故不可下。

大黄牡丹汤原文
组成：大黄四两、牡丹一两、桃仁五十个、芒硝三合、瓜蒌子半斤。
上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝再煎沸，顿服之，有脓当下脓，如无脓当下血。
现代：大黄12克(四两)、牡丹皮3克(一两)9g、桃仁9克、冬瓜仁30克、芒硝9克(熔化)
用法：前四味药以水六升煮取一升，去滓，加芒硝，再煎数沸。
歌诀：肿居少腹下肠痈，黄四牡丹一两从，瓜子半升桃五十，芒硝三合泄肠脓。
功效：泻热破瘀，散结消肿。
主治：缩足肠痈。
大黄：大苦大寒，色黄，破血泻热开结；
丹皮、桃仁：破瘀行血；
芒硝：味咸，咸能软坚。软坚散结；
冬瓜子：性凉、味甘，归脾经以及小肠经。清肺化痰、利湿排脓。

薏苡附子败酱散——成脓期

肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。
——《金匮要略.疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》
肠痈者，肠内生痈也，无论大、小二肠，皆能生痈。
其身甲错者，张锡纯先生谓：小肠外皮光润，内多皱褶，其中尖粒甚密，以吸收食物精微成化血液，小肠受病，失其功用，或血液凝结成痈，不荣于外而皮肤甲错也；
腹皮急者，痈肿处之腹皮紧急也，外按痈之处濡软有肿起之状，其人平素而无积聚在内，不关外邪，其身不热，如此之证，知为肠内有痈脓也。

薏苡附子败酱散原文
组成：薏苡仁十分、附子二分、败酱五分（一名苦菜）。
上三味，杵为散，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服，小便当下。
现代：薏苡仁30克，附子6克，败酱15克。
用法：上药三味，杵为粗末。用水400毫升，煎至200毫升，顿服。
功效：排脓消肿。
歌诀：薏苡附子败酱散，辨治肠痈诸般证，病变证机寒夹热，临证用量须调整。
主治：肠痈内已成脓，身无热，肌肤甲错，腹皮急，如肿状，按之软，脉数者。
薏苡仁：利湿排脓。甘淡微寒，入手足阳明太阴经腑，甘能养正，淡能渗湿，寒能清热；
附 子：破瘀排脓。辛热以开寒湿之凝结；扶助阳气，以散寒湿。
败酱草：破瘀排脓。苦寒，破凝血排脓解毒。
此方治肠痈未成脓者即散，已成脓而难溃者即溃也。

此方中的附子特别重要，中医讲“阳化气，阴化形”。在大量清热解毒药（包括输液的抗生素）都是寒凉药中加用附子，附子辛热以开寒湿之凝结；如不加附子则不能达到使脓散排出的功效。所以附子必不可少。

赤小豆当归散——脓溃期

病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出初得之三四日，目赤如鸠眼，七八日，目四皆黑，若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。
——《金匮要略.百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》
【组成】赤小豆三升（150g）(浸令芽出，爆干) 当归三两（30g）
【用法】上二味，杵为散。浆水服方寸匕，日三服。
【功用】清热利湿，和营解毒。
【主治】排脓血，除湿热。主伤寒狐惑；肠痈便脓；湿热下注，大便下血，先血后便者。
赤小豆：清热利湿，排脓解毒
当归：活血去瘀
浆水：清凉解毒。
肠痈已溃脓者，则疼痛淋沥不已，治宜托而补之，亦可选用七贤汤内服

阑尾炎（肠痈）的辨证论治

1.瘀滞证

主要证候：转移性右下腹痛、呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按，伴恶心纳差，可有轻度发热；
舌脉：苔白腻，脉弦滑或弦紧。
治法：行气活血，通腑泄热。
代表方剂：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。

2.湿热证

主要证候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急，右下腹可摸及包块；壮热，恶心纳差，便秘或腹泻；
舌脉：舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。
治法：通腑泄热，利湿解毒。
代表方剂：大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、白花蛇舌草、蒲公英。

3.热毒证

主要证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，恶心纳差，便秘或腹泻；
舌脉：舌红绛，苔黄厚，脉洪数或细数。
治法：通腑排毒，养阴清热。
代表方剂：大黄牡丹汤合透脓散加减。

（1）阑尾化瘀汤——气血瘀滞型

【组成】 银花(15克) 川楝子(15克) 大黄(后下，9克) 牡丹皮(9克) 桃仁(9克) 延胡索(9克) 木香(9克)
【功用】 行气活血，清热解毒。
【主治】 瘀滞型阑尾炎初期。发热，脘腹胀闷，腹痛，右下腹局限性压痛，反跳痛;或阑尾炎症消散后，热象不显著，而见脘腹胀闷、嗳气纳呆。
【用法】 水煎服。大黄后下。
【方解】 阑尾化瘀汤以行气活血药为主，辅以清热解毒、通里攻下之品组方，长于行气活血、清热解毒，用于瘀滞型阑尾炎初期，或阑尾炎症消散后。
【歌诀】阑尾化瘀用川楝，银花大黄和牡丹，延胡木香桃仁配，瘀滞初期病可痊。

（2）阑尾清化汤——湿热证

【药物组成】双花、蒲公英各30克，丹皮、大黄各15克，赤芍12克，川楝子、桃仁、生甘草各9克
【功效】清热解毒，行气活血。
【主治】主急性阑尾炎蕴热期，或脓肿早期，或轻型腹膜炎，见低热，或午后发热，口干渴，腹痛，便秘，尿黄。
【药方用法】水煎分三次温服 (成人常用剂量: 5剂)
【歌诀】阑尾清化用桃仁，芍草川楝蒲公英，银花大黄牡丹皮，蕴热中期此方寻。

（3）阑尾清解汤——热毒证

【药物组成】金银花60克，大黄25克，冬瓜仁30克，蒲公英30克，牡丹皮15克，川楝子10克，生甘草10克，木香6克。
【功效】清热解毒，攻下散结，行气活血。
【主治】急性化脓性阑尾炎，伴有局限性、弥漫性腹膜炎，或阑尾周围脓肿者；肝脓肿，盆腔或膈下脓肿等亦可应用。
【药方用法】水煎温服
【歌诀】阑尾清解银英黄，冬子川棟与木香，赤芍丹皮生甘草，急性化脓阑尾康。
【禁忌】忌饮酒。

阑尾化瘀汤、阑尾清化汤、阑尾清解汤的比较

《新急腹症学》
三方均是大黄牡丹汤的化裁方，均能治疗阑尾炎。
阑尾化瘀汤以行气活血为主，用于瘀滞型阑尾炎初期，或阑尾炎症消散后;
阑尾清化汤以清热解毒为主，用于急性阑尾炎蕴热期，或脓肿早期，或轻型腹膜炎;
阑尾清解汤以清热解毒、攻下散结为主，用于急性阑尾炎热毒期。

清肠饮《新急腹症学》

【组成】银花30克 公英30克 连翘15克 大黄15克(后下) 红藤30克 丹皮 木香各9克
【用法】每日一剂，两煎，分两次服。
【功用】清热解毒，行气活血。
【主治】急性单纯性阑尾炎。温肾益精、润肠通便。
【处方与加减】肉苁蓉10克（温肾益精），当归10克（养血活血、润肠通便），怀牛膝15克（补肾壮腰），何首乌15克（补肝肾益精血），枳壳克（下气宽肠），泽泻10克，升麻10克（升清降浊）。白芍10克。脱肛加太子参、白术或补中益气丸，便血加槐花、地榆炭，尿频加续断、杜仲。
【功效用法】温肾，怀牛膝补肾壮腰。枳壳下气宽肠，泽泻清利小便泄肾浊，升麻升清阳而降浊阴，白芍缓解便秘所致脘腹疼痛，何首乌补肝肾益精血、润肠通便。全方温肾益精、润肠通便，故治疗年老肾虚便秘疗效较好。每日1剂，水煎。分2次服，10日为1个疗程。

附方清肠饮《辨证录》

【组成】 金银花30g、当归20g、地榆20g、麦冬15g、
元参10g、 生甘草9g、薏苡仁15g、黄芩g
【功用】 活血解毒滋阴泻火
【主治】大肠痈。用于肠痈屡发，毒甚且口干，舌红少津等阴伤表现
本方与大黄牡丹汤同具清热活血消痈之功，均用于肠痈。
但大黄牡丹汤长于泻下破瘀，用于肠痛初起，少腹肿痞伴便秘或大便涩滞不畅者。
而清肠饮长于解毒、滋阴，用于肠痈屡发，毒甚且伴口干、舌红少津等阴伤表现者。

治疗阑尾炎的妙穴

阑尾穴：经外奇穴；
出自：《新中医药》[1957年第2期 P44]，
部位：位于小腿前侧下部足三里穴直下2寸，当犊鼻下5寸，胫骨前缘旁开一横指；布有腓肠外侧皮神经，深部有腓深神经及胫前动、静脉。
功效：清热解毒、化瘀通腑、清肠调中、通络止痛主治：急、慢性阑尾炎，急、慢性肠炎，下肢麻痹或瘫痪，足下垂、胃炎、消化不良等。
治法：点按法、按揉法、艾灸法、针灸法。

预防调摄

合理的饮食，保持大便通畅
适当的体育锻炼
保持良好的生活规律